Передача вируса от бессимптомного носителя вносит большой вклад в распространение COVID-19

Началось с обсуждения статьи, опубликованной еще в апреле. Ее ведущие авторы — Бенджамин Коулинг и Габриэль Лён из Гонконгского университета и Фанг Ли из Медицинского университета в Гуанчжоу. (В начале февраля мы представили читателям результаты моделирования Габриэля Лёна и соавторов, которые показали, что число случаев коронавирусной инфекции в Ухане могло быть сильно недооценено, и сделали прогноз для Китая.) Авторы исследовали временные паттерны выделения вируса у 94 пациентов с лабораторно подтвержденным COVID-19 и десятки случаев передачи вируса с подтвержденными датами. Они сделали вывод, что заразность достигает пика во время появления симптомов или несколько ранее. По их оценкам, от трети до половины передач может происходить на пресимптоматической стадии. При активном выявлении новых случаев и введении карантинных мер доля бессимптомных передач, вероятно, увеличивается, так как люди даже с незначительными симптомами — например, со слегка повышенной температурой — будут выявлены скорее.

Эти выводы подвергли критике иммунолог Марк Слифка и биоинформатик Лина Гао из Национального исследовательского центра приматов (Орегон, США). Они отметили, что авторы работы измеряли вирусную нагрузку методом ОТ-ПЦР у пациентов начиная со дня появления симптомов. Исходя из того, что вирусная нагрузка в нулевой день была максимальной, они делают вывод, что максимум пришелся или на этот день, или на более ранний. Однако данные по отдельным пациентам не следуют этому тренду: например, у одного мужчины вирусная нагрузка достигла пика на третий день после появления симптомов. И это лучше соответствует результатам, полученным в других исследованиях (например, в работе ученых из Берлина и Мюнхена, подробнее на PCR.news), согласно которым пик достигается через несколько дней после появления симптомов.

Кроме того, авторы определили серийный интервал (среднюю продолжительность между заражением и передачей вируса следующему в эпидемиологической цепочке) в 5,8 дня, исследовав 77 случаев передачи инфекции по данным из вторичных источников, включая новости в СМИ. Инкубационный период считали равным 5,2 дня, тогда как по другим, более достоверным источникам он достигает 5,95 дней. При этом модель, которую они используют, чувствительна к этому небольшому различию: если подставить в нее более продолжительный инкубационный период, то получится биологически невероятная картина: предполагаемая инфекционность больного устремится к бесконечности за два дня до появления симптомов.

Слифка и Гао отметили, что математические модели сильно зависят от сделанных авторами допущений и лучший способ определить вклад бессимптомной передачи — эпидемиологические исследования. Однако сложно определить истинный вклад передачи инфекции бессимптомными или пресимптоматическими носителями, в частности, потому, что невозможно узнать, какое количество их контактов НЕ привело к передаче. Кроме того, в некоторых исследованиях смешиваются легкие симптомы и отсутствие симптомов.

Тем не менее Слифка и Гао ссылаются на ряд работ, в которых приведены надежные эпидемиологические данные. Так, есть обзор, который достоверно выявил несколько случаев передачи инфекции до появления симптомов. Есть корейская работа, где исследовались совместно проживающие люди: при симптоматических случаях передача произошла в 16,2% случаев (34 из 210), при бессимптомных или пресимптомных — ни в одном из 15 изученных. Исследование 468 случаев в Китае, показало, что 12,6% случаев передачи произошли до появления симптомов, исследование 157 случаев в Сингапуре выявило 6,4% случаев пресимптоматической передачи. Так или иначе, результат гораздо ниже, чем в модели.

Двое из авторов апрельской статьи, Эрик Лау и Габриэль Лён, ответили на критику. Они пояснили, что и не стремились оценивать долю пресимптоматических передач на основе данных ПЦР-анализа: для этого в то время было недостаточно данных, и в любом случае присутствие вирусной РНК необязательно означает присутствие жизнеспособного вируса. Данные о вирусной нагрузке, как и говорится в статье, подтверждали модель лишь качественно, показав «аналогичную монотонную модель уменьшения». Также они исправили ошибку в коде программы, в результате чего исчезла абсурдная «бесконечная инфекционность» перед появлением симптомов при введении более короткого инкубационного периода.

Лау и Лён также отметили, что в китайской работе, на которую сослались критики, 12,6% передач до появления симптомов — это консервативная оценка: не менее 12,6% передач произошло до появления симптомов, но могло быть больше. В сингапурском же исследовании как раз была отмечена недостаточность выявления пресимптоматических контактов. Еще в одном масштабном японском исследовании утверждается, что из 16 передач с установленной датой 5 произошло за день до появления симптомов, четыре — еще раньше, что в сумме составляет более половины случаев пресимптоматической передачи. Лау и Лён напоминают о других работах, на которые оппоненты не сослались и в которых была показана значительная доля бессимптомных передач.

«Позвольте нам еще раз подчеркнуть то, что мы полностью признали ранее: наш расчетный профиль заразности был получен “в условиях значительной группировки домохозяйств, активного выявления случаев и карантина вне дома”. Такие вмешательства сильнее снизят передачу после появления симптомов, таким образом смещая распределение профиля инфекционности в сторону пресимптоматического периода. Мы пришли к выводу, что досимптомная передача SARS-CoV-2 не только вероятна, но, и вполне возможно, является значимым способом передачи», — пишут они в заключении.