Эффективен ли тоцилизумаб при COVID-19, все еще непонятно

В журнале JAMA Internal Medicine одновременно вышли три статьи, посвященные эффективности препарата тоцилизумаб при лечении пациентов с COVID-19.

Тоцилизумаб — это моноклональное антитело против рецептора интерлейкина-6 (IL-6), одного из главных провоспалительных цитокинов. IL-6 участвует в развитии так называемого цитокинового шторма. Тоцилизумаб начали использовать для терапии COVID-19 еще на ранних стадиях пандемии. По предварительным оценкам испанских медиков, назначение тоцилизумаба до проявлений дыхательной недостаточности может снизить смертность в три раза.

В одной из новых статей, опубликованной большим коллективом специалистов из США, собраны данные о применении тоцилизумаба для лечения тяжелых пациентов с COVID-19 в 68 клиниках США. Это наблюдательное исследование проведено в рамках мультицентрового исследования терапии критических пациентов с COVID-19 STOP-COVID.

В исследование вошли 3 924 пациента, госпитализированных в отделения интенсивной терапии (62,8% мужчин, медианный возраст 61 год). 433 человека (11,0%) получали тоцилизумаб в первые два дня интенсивной терапии. В общей сложности зарегистрировано 1 544 летальных исходов (39,3%). В группе тоцилизумаба умерли 125 человек (28,9%); среди пациентов, не получавших тоцилизумаб, умерли 1 419 человека (40,6%). Ожидаемая 30-дневная летальность составила 27,5% и 37,1% для первой и второй групп соответственно. Разница в риске смерти составила 9,6%.

Авторы использовали еще пять углубленных аналитических подходов для обработки данных, в том числе методы имитации рандомизированного исследования, но они не изменили вывода о том, что тоцилизумаб, примененный в первые два дня интенсивной терапии, снижает смертность у тяжелых пациентов с COVID-19.

«Очевидно, что рандомизированные клинические исследования являются золотым стандартом для определения эффективности лечения, но когда масштабные, хорошо спланированные исследования невозможны, наблюдательные исследования, такие как STOP-COVID, могут использоваться для руководства клинической практикой, а также для разработки будущих плановых исследований», — говорит один из руководителей исследования доктор Дэвид Лиф.

В другой работе, проведенной французскими медиками, исследовалось воздействие тоцилизумаба на состояние пациентов с COVID-19, госпитализированных со средней и тяжелой пневмонией. Работа была проведена по критериям рандомизированного клинического исследования, но выборка была относительно небольшая: 130 пациентов из 9 университетских клиник Франции. Участников разделили на группы: 63 человека получали тоцилизумаб (на 1-й и 3-й день) и 67 человек получали стандартную терапию. 32% в выборке составляли женщины, медианный возраст пациентов — 64 года.

На 4-й день состояние пациентов оценивалось по 10-балльной шкале ВОЗ (WHO-CPS). Оценку выше 5 баллов получили 12 человек в группе тоцилизумаба и 19 человек в контрольной группе. На 14-й день в группе тоцилизумаба на 12% меньше пациентов, чем в контрольной группе, нуждались в неинвазивной или механической вентиляции легких, а также меньше пациентов умерли, однако на 28-й день показатели смертности не различались.

Третья работа опубликована большим коллективом итальянских специалистов и тоже проведена по критериям рандомизированного клинического исследования. В нем участвовали 123 пациента с COVID-19 из 24 клиник Италии: 60 человек в группе тоцилизумаба (получали две дозы в первые сутки) и 63 в контрольной группе. 61,1% в выборке составляли мужчины, медианный возраст пациентов — 60 лет.

На 14-й день у 28,3% пациентов в группе тоцилизумаба и у 27,0% в контрольной группе наблюдалось ухудшение состояния. За 30 дней умерли два пациента в группе тоцилизумаба и один в контрольной группе. Интубированы были 6 и 5 пациентов в экспериментальной и контрольной группах соответственно. Клиническое исследование было прервано, так как промежуточные результаты показали его бесполезность. Однако авторы уточняют, что необходимо слепое, плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование, для подтверждения полученных результатов и оценки возможного эффекта тоцилизумаба на разных стадиях болезни.

Результаты, представленные в этих работах, обобщены в редакционной статье Джонатана Парра, доцента кафедры медицины Университета Северной Каролины в Чапел-Хилл. Он констатирует, что масштабное наблюдательное и два небольших рандомизированных исследования приводят к совершенно разным выводам. По мнению Парра, статистические методы не могут полностью преодолеть риск искажения результатов наблюдательных исследований. Он убежден, что при разработке клинических алгоритмов опираться надо на двойные слепые плацебо-контролируемые рандомизированные клинические исследования.