МД-2023. Самые важные задачи молекулярной диагностики

Конференцию «Молекулярная диагностика 2023» открыло пленарное заседание, посвященное достижениям и перспективам развития молекулярной диагностики. К участникам дистанционно обратилась Вероника Скворцова, руководитель ФМБА России. Она отметила, что на конференции представлены все передовые направления в области молекулярной диагностики. Также участников приветствовал замминистра здравоохранения РФ Андрей Плутницкий. Он процитировал слова Н.И. Пирогова о том, что «будущее принадлежит медицине предохранительной», то есть профилактической, и отметил заслуги специалистов, присутствующих на мероприятии, в противостоянии коронавирусной пандемии и в запуске программы неонатального скрининга в РФ. Член-корреспондент РАН Андрей Иванов, президент ассоциации «Федерация лабораторной медицины», сказал, что прогноз эффективности конференции «однозначно оптимистический».

С первым докладом выступил главный внештатный специалист Минздрава РФ по инфекционным болезням Владимир Чуланов. Он рассказал об эпидситуации по COVID-19 в России: цифры не такие значимые, как в предыдущие годы, но коронавирусная инфекция по-прежнему с нами. За весь период в России было более 23 млн случаев коронавирусной инфекции и более 400 тысяч смертей. В последние недели октября отмечался небольшой рост заболеваемости и смертности, около 60 человек еженедельно погибало. По данным мониторинга разнообразия SARS-CoV-2, в середине 2022 года первые варианты омикрона начали вытесняться ВА.5, затем появились линии ХВВ. Сейчас в мире доминирует Эрида (Эрис, или EG.5, производное линии XBB.1.9.2) — более 45% всех случаев, и его доля растет. Преобладающие в мире штаммы в РФ появляются с запаздыванием, но Эрида и Пирола (BA.2.86) присутствуют и у нас. Для штаммов омикрона в целом характерной более мягкое течение заболевания без поражения нижних дыхательных путей (но инфекция приводит к поражению сосудов, что также опасно). «Поздние» штаммы отличаются от «ранних» более частой повышенной температурой и выраженной слабостью, но более редкой дизосмией и более быстрым в среднем выздоровлением. В статистике инфекционных болезней за 2022 год (почти 56,8 млн, что значительно больше, чем в предыдущие годы), вклад COVID-19 — 21,33%, более чем каждый пятый случай; 74,86% приходятся на ОРВИ и грипп.

За девять месяцев 2023 года в сравнении с аналогичным периодом прошлого года заболеваемость корью выросла в 289,5 раз, коклюшем — в 12 раз, гриппом — в 8,9 раз. Существенный рост наблюдается для лихорадки денге, лихорадки Западного Нила, туляремии, регистрируются случаи сибирской язвы. Рост выявленных случаев для разных заболеваний может быть вызван различными причинами — отходом пандемии, смягчением профилактических мер, но также и более качественной диагностикой, или же он может отражать объективную картину, связанную с многолетними циклами заболеваемости.

Вклад инфекционных заболеваний в общую структуру смертности от болезней, включая неинфекционные, возрос во время пандемии. Вклад самого ковида в 2021 году составлял 17%, в 2022-м — 7%. Среди остальных инфекционных болезней по вкладу в смертность лидируют социально значимые заболевания — ВИЧ, туберкулез, хронические вирусные гепатиты.

Заболеваемость гепатитами В и С остается высокой. В 2022 году распоряжением Правительства РФ был утвержден план мероприятий по борьбе с хроническим гепатитом С до 2030 года. На путь элиминации этого заболевания пока еще не стали, но в последние два года для этого многое делается. Будет усовершенствована система выявления инфекций, учета и оказания медицинской помощи, повысится охват лечением в рамках ОМС, федеральных и региональных программ. Смертность от него высока: более 15 тысяч в 2020 году по статистике ВОЗ (это намного больше, чем в статистике Росстата, так как в части случаев причиной смерти указывается цирроз и рак печени).

Важной задачей остается вакцинопрофилактика. В России один из самых эффективных в мире нацкалендарей прививок, на него расходуется 22 млрд рублей ежегодно. Однако в него следует включить новые нозологии, в том числе мениногкокк, ротавирус, ВПЧ, ветряную оспу.

Владимир Чуланов коснулся такой сложной проблемы, как инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи. Выявление фактов внутрибольничной инфекции в медорганизации влечет административную ответственность; естественно, такие случаи скрываются. Чтобы этого не происходило, необходимо изменить регулирование подобных инцидентов.

Инфраструктура инфекционной службы и оснащенность медучреждений получили развитие во время пандемии, однако проблемы остаются. Например, процент боксированности инфекционных больниц в 2022 году не достигал 28%, а должно быть 100%. Во время пандемии было организовано 144 лабораторий в 84 субъектах РФ, на что потрачено более 6 млрд рублей. Но все еще есть над чем работать: многие регионы требуют совершенствования лабораторной службы.

Докладчик перечислил ключевые меры противодействия инфекционным заболеваниям: обеспечение повышенной инфекционной настороженности в связи с нарастанием «внешних биологических рисков» и активизацией миграции; эффективное взаимодействие между органами и организациями на федеральном, региональном и местном уровнях; достижение требуемых показателей охвата вакцинацией и разъяснительная работа с населением.

Герман Шипулин, директор по научно-производственной деятельности ЦСП ФМБА России, руководитель Центра постгеномных технологий ЦСП ФМБА, рассказал о том, как человечеству подготовиться к очередной «болезни Х». Таким термином Всемирная организация здравоохранения еще в 2018 году обозначила болезнь, вызванную новым неизвестным патогеном. О подготовке к неизвестной инфекции, которая рано или поздно вызовет вспышку заболеваемости у людей, заставили задуматься «птичий» и «свиной» гриппы. Однако обсуждение проблемы и даже проведенные учения мало повлияли на ход реальной «болезни Х». Пандемия COVID-19 унесла жизни как минимум 7 млн человек, ущерб мировой экономике составил более 12 трлн долларов.

Конечно, SARS-CoV-2 не последний зоонозный патоген, и эксперты ВОЗ, и политические деятели говорят о том, что это может произойти снова. Более того, число вспышек опасных заболеваний, вызванных зоонозными вирусами, будет расти: сейчас оно увеличивается примерно на 5% каждый год, количество смертей — на 8,7%. Если тенденция сохранится, то к 2050 году количество вспышек вырастет в 4 раза по сравнению с 2020 годом, смертей – в 12 раз.

С наибольшей вероятностью «болезнь Х» может появиться из естественных источников. Как говорит академик В.В. Малеев, «природа — самый большой биотеррорист». Прямо сейчас мы наблюдаем, как вирус птичьего гриппа преодолевает межвидовой барьер. В 2023 году вспышка среди птиц охватила 41 страну Европы; зафиксировано около 9000 очагов. Дело в том, что в 2021 году произошла смена штамма: H5N1 реассортировал со штаммом чайки H13, линия 2.3.4.4.b. Линия вируса 2.3.4.4.b H5Nx распространилась по всему миру, за экспансией можно наблюдать на GISAID (этот ресурс, ставший знаменитым во время коронавирусной пандемии, изначально был создан именно для гриппа). Даже в Москве Россельхознадзор вводил карантин. Теперь у вируса появилась мутация в белке PB2, увеличивающая вирулентность при инфекции млекопитающих, и действительно, случаи инфицирования млекопитающих отмечаются во многих регионах. В Китае с 2014 года птичьим гриппом заболело 88 человек, 35% умерло

Нельзя исключать и возможность лабораторного создания вируса с новыми свойствами в ходе экспериментов – технически это возможно. В известной работе нидерландских ученых были введены пять мутаций в вирус гриппа, и стала возможной межвидовая передача среди млекопитающих. Японские авторы показали, что достаточно четырех мутаций, чтобы вирус стал заразен для людей. У птичьего гриппа была летальность 39,3%, напомнил докладчик; это может быть беда хуже коронавируса. Что касается самого коронавируса, в пользу его естественного происхождения есть много весомых аргументов, тем не менее и мировое сообщество, и специалисты выступали с критикой отчета ВОЗ о происхождении коронавируса из-за недостаточно серьезного отношения к версии утечки из лаборатории.

Эксперименты с gain/loss-of-function — мощный инструмент современной микробиологии; изучая механизмы вирусной инфекции, исследователь может изменять скорость размножения патогена, тяжесть симптомов, трансмиссивность, выживаемость в организме, устойчивость к лекарствам и вызванному вакцинами иммунному ответу. Лидируют в этой области США и Китай. Работы часто ведутся с опасными патогенами; это прионы, паразиты, грибки и бактерии, но вирусов больше всего, а среди них лидируют ортомиксовирусы, к которым относятся, например, вирусы гриппа. Исследования проводятся легально. с целью изучения вирусов, поиска лекарств и т.п., но любой инструмент можно использовать в дурных целях. Угроза биотерроризма (даже без генных модификаций возбудителя) вполне реальна, достаточно вспомнить инцидент 2001 года со спорами сибирской язвы в конвертах, в который была вовлечена лаборатория USAMRIID в Форт-Детрик.

Герман Шипулин рассказал о программах противостояния этим угрозам, как в США, так и в нашей стране. В 2021 году был запущен проект DEEP VZN («Обнаружение и исследование новых патогенов – вирусных зоонозов») стоимостью около 125 миллионов долларов; планировалось собрать 800 тысяч образцов и выявить от 8 до 12 тысяч новых вирусов. Однако в 2023 году проект остановили из-за опасений по поводу биобезопасности.

«Коалиция за инновации в обеспечении готовности к эпидемиям» (CEPI) в сотрудничестве со странами G7 и G20 запустила миссию «100 дней» по оперативному реагированию на биологические угрозы (2022–2026 гг, $3,5 млрд). В ее рамках будут разрабатываться экспресс-тесты, прототипы терапевтических средств и вакцин.

В России существует программа «Санитарный щит» Роспотребнадзора (2022–2030 гг., 71,48 млрд рублей, или $750 млн). Среди задач проекта — разработка тест систем для выявления новых инфекционных болезней за четыре дня (докладчик оценил этот срок как «невероятный») и вакцины — за четыре месяца. Запланирована разработка шести вакцинных платформ, включая платформу для мРНК-вакцин.

Аналогичную программу разрабатывает и ФМБА России; она включает формирование биобанка инфекционных агентов, создание платформ для быстрого выявления редких и неизвестных патогенов, а также платформ для экспресс-диагностики.

Запланировано создание тест-систем для выявления 50 патогенов. Методы, основанные на LAMP, морально устарели, заметил докладчик; технология работает, но она сложна и неуниверсальна, чувствительность недостаточно высока.

Также в России должен быть аналог DEEP VZN — необходимо организовать сбор биоматериала от людей и животных с подозрением на неизвестные инфекции, секвенирование образцов и создание базы данных нуклеотидных последовательностей, открытой для профессионального сообщества, как GISAID.

Метагеномный подход (секвенирование всей ДНК или РНК в образце) информативен, но трудоемок и неэкономичен. Альтернативой может быть подход на основе таргетного секвенирования широкого спектра патогенов. Создана программа дизайна панели праймеров для такого секвенирования; панель может быть получена за четыре часа. С помощью подобной мультиплексной системы можно выявлять одновременно десятки респираторных и кишечных вирусных инфекций, нейроинфекций, а также бактериальных и грибковых инфекций. Это позволит быстро поставить диагноз и может оказаться спасительным для пациента.

Исследователи будут работать с данными секвенирования второго и третьего поколений. Будущее, по мнению докладчика, за нанопоровым секвенированием. Уже существует российский прибор «Нанопорус», для него создано ПО и планируется разработка проточных ячеек.

В ФМБА России создаются праймерные панели для скрининга потенциальных патогенов птиц (42 рода патогенов) и рукокрылых (53 рода); планируется анализировать 1000 образцов летучих мышей и 1000 птиц в год.

Много внимания уделяется платформам для экспресс-диагностики, которые позволяют получать результат не более чем за 20 минут. Как показала пандемия, ПЦР — хороший метод, но не для предотвращения вспышек и распространения вируса. Необходимо развивать такие методы, как ИХА, молекулярные технологии point-of-care диагностики, а также технологии массовой диагностики в общественных местах («электронный нос»). Разумеется, при положительном результате экспресс-анализа должен выполняться подтверждающий тест.

В качестве примера новой технологии детекции патогенов Герман Шипулин упомянул разработку ирландской компании Altratech. Портативный прибор подключается к смартфону через Wi-Fi, может проводить количественный анализ и детекцию мутаций, мультиплексный анализ до 30 патогенов. Заявленная скорость исследования — 15 минут, а стоимость одного теста — 10 евро. Существует и российская разработка; фактически это лаборатория внутри одноразового картриджа, способная проводить как изотермическую амплификацию, так и ПЦР, причем возможна детекция 12 мишеней.

В заключение Герман Шипулин процитировал доклад ВОЗ по итогам эпидемии гриппа 2009 года: «Мир плохо подготовлен к реагированию на сильные пандемии гриппа или на любые подобные (…) чрезвычайные ситуации. (….) если этот фундаментальный разрыв между глобальными возможностями и глобальными потребностями не будет ликвидирован, в будущем нас ожидает катастрофа».

Доклад Клаудио Франчески (Болонский университет, Италия) назывался «Inflamm-aging: from theory to practice». Концепция «инфламмэйджинг» (воспалительного старения), предложенная профессором Франчески в 2000 году, стала одной из важнейших парадигм не только иммуностарения, но и геронтологии в целом. Реакции иммунной системы на стрессовые воздействия в течение жизни адаптивны, но при дисбалансе могут приводить к вредным последствиям. Результатом может быть, соответственно, как здоровое долголетие, так и патологическое старение.

Одну из ключевых ролей в этой концепции играют макрофаги — клетки врожденного иммунитета, отвечающие как за воспаление (М1), так и за заживление ран (М2), способные продуцировать и провоспалительные, и противовоспалительные медиаторы. Продукцию провоспалительных молекул, вызывающих воспалительное старение, провоцируют дисфункция митохондрий, дефекты аутофагии (удаления нефункциональных органелл), стресс эндоплазматического ретикулума, вызванный избытком питательных веществ, повреждение убиквитиновой/протеасомной системы деградации молекул, активация ответа на повреждения ДНК, секреторный фенотип стареющих клеток (SASP), метаболиты кишечной микробиоты. В человеческом организме ежедневно погибает 50-70 миллиардов клеток; старению способствует клеточная смерть по пути некроптоза и пироптоза. «Инфламмэйджинг» — это в значительной мере сбои в удалении «внутреннего мусора».

Структуру сигнальной сети инфламмэйджинга докладчик сравнил с галстуком-бабочкой: разнообразные входящие сигналы воспринимаются ограниченным количеством эффекторов, которые, однако, действуют на широкий спектр мишеней и вызывают разнообразные последствия. Один из ключевых «входов» — cGas-STING сигналинг.

Существует и обратная связь: воспаление может быть как причиной, так и следствием старения.

Затем Клаудио Франчески рассказал о «воспалительных часах старения (iAge), которые дают общую оценку здоровья независимую от хронологического возраста. Наибольший вклад в iAge вносит хемокин CXCL9, который участвует в старении сердца, неблагоприятном ремоделировании сердца и плохой сосудистой функции. Интересно, что эти часы помещали долгожителей в один кластер с молодыми людьми. У столетних людей оказался низким воспалительный индекс, низок был уровень повреждения ДНК, в плазме их крови снижена продукция интерлейкина-6. Более того, и потомки долгожителей были моложе своего хронологического возраста, в том числе по эпигенетическим часам Стива Хорвата, в которых оцениваются паттерны метилирования.

Концепция инфламмэйджинга соответствует антагонистической плейотропной теории старения, подчеркнул Клаудио Франчески: необходимые для выживания процессы выходят из-под контроля, когда воспаление становится слишком сильным или длительным. У долгожителей секретируются и провоспалительные молекулы; важен баланс.

Докладчик рассказал о сотрудничестве с коллегами из Нижнего Новгорода, в ходе которого были разработаны «малые» часы SIMAge, использующие ограниченный набор иммунологических биомаркеров (46, 10 из которых оказались особенно важными).

Также Клаудио Франчески сообщил, что у них с нижегородскими коллегами принята к публикации статья о множественных часах старения в различных органах и тканях, которые, как теперь понятно, стареют в разном темпе.

Аналогичный результат был получен и в его работе с китайскими коллегами, где исследовали молодых людей (20–45 лет).

И конечно же, на старение и экстремальное долголетие влияет кишечная микробиота; возможно, этот факт позволит создать «микробиомные часы».

В заключение Клаудио Франчески рассказал еще об одной совместной публикации с нижегородскими исследователями: о старении мозга и роли, которую в нем играет режим сна.

Академик РАН Сергей Куцев (МГНЦ им. Н.П. Бочкова) в своей докладе напомнил, что так называемые редкие наследственные заболевания на самом деле вовсе не редкие. Редким можно назвать каждое из них в отдельности, но их тысячи, и в сумме от них страдает 3,5—5,9% населения Земли (около 350 миллионов человек), а в некоторых регионах и больше. Восемьдесят процентов редких болезней — наследственные, 75% проявляются в детском возрасте, и примерно для 5% (350 заболеваний) есть подходы к терапии.

Диагностировать подобные болезни сложно; существует понятие «диагностической одиссеи» — пациент в среднем проходит консультацию у пяти узких специалистов, получает три ошибочных заключения и ожидает диагноза четыре года. Потерянное время дорого обходится, поскольку во многих случаях лишь раннее начало лечения помогает сохранить здоровье. Поэтому так важен неонатальный скрининг. В качестве примера Сергей Куцев показал фотографии детей с фенилкетонурией (ФКУ) — инвалидизированного ребенка до начала скрининга и фенотипически здоровую девочку с тем же заболеванием — после.

Скрининг на ФКУ в разных странах мира начался в 1963 году, в нашей стране — в 1986-м. С 2006 по 2020 год скрининг в РФ проводился на 5 заболеваний (в 2020 году в США — на 50). В 2023 году в России начала работу программа по неонатальному скринингу, в ходе которой идентифицируются 36 наследственных заболеваний методом тандемной масс-спектроскопии (ТМС) и ПЦР-анализа. ТМС – метод, приближенный к идеальному, отметил докладчик: малоинвазивный, высокочувствительный, один тест выявляет много заболеваний сразу.

Удалось достичь уникально широкого охвата — около 99% новорожденных. По данным на 29 сентября, в группу риска попали 17 314 детей из более 9012 тысяч обследованных (1,89%). Проблемой остается то, что не все семьи группы риска приходят на подтверждающую диагностику. Для исследования было доставлено 13 504 образца, удалось выявить 383 случая патологии, в том числе 180 случаев наследственных болезней обмена, 78 случаев спинальной мышечной атрофии, 125 случаев первичных иммунодефицитов.

Недовыявление пациентов точно имеет место, отметил докладчик, в том числе и по СМА — согласно имеющимся статистическим данным, цифры должны быть выше. Но для первого года скрининга это нормально, так происходит во всех странах, и в перспективе будет установлено, почему частоты отличаются от ожидаемых. По первичным иммунодефицитам цифры правдоподобны.

Затем Сергей Куцев рассказал о селективном скрининге, который проводится в установленных группах риска; там частота встречаемости заболевания уже намного выше, единичные случаи не на тысячи и десятки тысяч, а на сотни случаев или чаще. Программу селективного скрининга может подобрать врач на сайте МГНЦ, она бесплатна.

Принципы скрининга следующие: заболевание, на которое нацелена программа, должно быть важной социальной проблемой из-за повышенной смертности, страданий больного, экономических или социальных издержек; патогенез должен быть хорошо изучен; должно существовать адекватное лечение, а также высокочувствительные и специфичные тесты.

В успешной диагностике орфанных заболеваний роль врачей возрастает, подчеркнул докладчик. У врачей должна быть орфанная настороженность, чтобы вовремя назначить тестирование. Лабораторный врач-генетик должен знать всё: хорошо разбираться в клинической симптоматике, синдромологии, биоинформатическом анализе, хорошо знать геном.

Существуют различные методы диагностики; помимо определения концентраций метаболитов и активности ферментов, это ДНК-диагностика — секвенирование по Сэнгеру, NGS— панельное, полноэкзомное и полногеномное секвенирование, анализ кариотипа, молекулярно-цитогенетические исследования. Правильный выбор метода крайне важен.

Врачам необходимо помнить, что многие болезни, формально не относящиеся к «редким», — ДЦП, детские хронические гепатиты и инсульты, тромбоз венозного синуса и даже грыжи, — также могут иметь генетические причины.

Благодаря NGS в России сейчас стала возможной диагностика всех известных наследственных заболеваний. Панель «Клинический экзом» включает все известные на сегодня 7300 генов. Разработаны и внедрены в практику медико-генетического консультирования 56 таргетных панелей для анализа генов 40 групп наследственных заболеваний; имеется оригинальное ПО и российская база экзомных данных RUEXAC.

Российские цифровые технологии для контроля антибиотикорезистентности представил слушателям Роман Козлов (Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России). «Важно выступать на тех мероприятиях, где мы с организаторами смотрим в одном направлении», -- отметил он. Панрезистентные патогены вносят огромный вклад в структуру смертности от инфекционных заболеваний, и проблему усугубляет низкая осведомленность населения и даже врачей о том, в каких случаях не следует принимать антибиотики.

Суммарные дополнительные затраты на лечение пациентов с инфекциями, вызванными резистентными штаммами кишечной палочки, клебсиеллы, золотистого стафилококка, в стационарах Санкт-Петербурга в 2016 году составили более 275 млн рублей, в России — более 13 млрд. В 2023 году цифры, безусловно, выше.

Необходимо собирать информацию об устойчивых микроорганизмах и генетических детерминантах устойчивости в масштабах страны. Например, сейчас в большинстве регионов превалирует устойчивая синегнойная палочка с карбапенемазами класса VIM, беспокойство вызывает также менее распространенный клон GES-5. Что касается энтеробактерий, в лечебных учреждениях доминируют карбапенемазы групп OXA-48 и NDM, однако в Москве («Коммунарка»), Санкт-Петербурге, Краснодарском крае, Татарстане и некоторых других регионах присутствуют карбапенемазы группы KPC.

Существуют и позитивные примеры, отметил докладчик, например, чувствительность Streptococcus pneumoniae к цефалоспорину начала восстанавливаться после внедрения вакцинации. Доля чувствительных штаммов может возрастать и в ходе естественных процессов. Понимать, как меняется устойчивость, также помогает надзор.

Если бы удалось хотя бы на 75% реализовать стратегию предупреждения распространения антимикробной резистентности, принятую в РФ еще в 2019 году, которую докладчик оценил как «одну из лучших в мире», это было бы успехом. Прежде всего необходимо информировать население, вести разговор о правильном приеме антибиотиков уже с детских садов. Нужно разъяснять родителям, что антибиотики эффективны лишь против бактериальной инфекции и при боли в горле системный прием антибиотика, как правило, не нужен, информировать фармацевтов, студентов медицинских специальностей, проводить повышение квалификации врачей.

Пандемия в некотором отношении помогла — появилась новая специальность «медицинский микробиолог», интерес к микробиологии и финансирование стали беспрецедентными. Но необходимо ликвидировать кадровый дефицит по специальностям «медицинская микробиология». «бактериология», «клиническая фармакология». С другой стороны, потребление антибиотиков у амбулаторных пациентов во время пандемии подскочило; в некоторых регионах любители приема таблеток «на всякий случай» скупили все антибиотики, выросло потребление левофлоксацина и азитромицина. Известно, к чему это приведет, сказал докладчик. Сейчас тенденцию снизили, но всплеска потребления нельзя было допускать.

А затем докладчик представил российский цифровой ресурс AMRhub.ru — комплекс программных продуктов для контроля антибиотикорезистентности.

Сначала появилась карта AMRmap, на который любой медработник может загрузить свои данные, затем AMRcloud — платформа анализа и обмена данными по АМР, и другие. Здесь врач может получить подсказку, какой патоген является наиболее вероятной причиной пневмонии в стационаре и какой антибиотик может быть эффективен. Любая медорганизация может создать свою карту резистентности, причем участники сами решают, открывать свои данные или нет. Микробиологи найдут информацию по механизмам устойчивости и проанализируют геномы с помощью AMRseq. Среди пользователей уже не только медработники и исследователи, но и ветеринары; для них разработаны карта резистентности и практическое руководство. В онлайн-справочнике AMRbook можно ввести интересующую нозологию и получить рекомендации, гармонизированные с руководством по применению и с картой резистентности.

Завершил пленарное заседание доклад Евгения Имянитова (НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова) о наследственных опухолевых синдромах. Докладчик подчеркнул значение этнического аспекта — ландшафт онкогенных мутаций различается в разных странах и у разных народов. Например, в этнических группах Кавказа, многие из которых живут достаточно автономно, имеет свою специфику спектр патогенных вариантов генов BRCA. В российской популяции найдена мутация в гене BLM, связанном с синдромом Блума, которая в гетерозиготном состоянии вызывает предрасположенность к раку молочной железы. При этом у российских пациентов может не быть характерной для синдрома эритемы на лице, поэтому врачи часто пропускают синдром Блума.

Ранее онкологи относились к онкогенетике снисходительно, как к маргинальному направлению, но все изменилось, когда стало понятно, что от генетических факторов зависит ответ на лечение. В частности, эффективность цисплатиновой неоадъювантной терапии может существенно различаться. Более того, сверхчувствительный анализ мутаций показывает четкое деление на две группы: у одних пациентов с раком молочной железы, вызванным мутациями в BRCA1, удается быстро добиться полной элиминации клеток опухоли, у других нет полного ответа даже на длительную терапию. С чем связаны рецидивы и само это четкое деление, пока не очень ясно.

Наследственные опухоли хорошо реагируют на платиносодержащую терапию, но послеоперационная терапия для профилактики рецидива может быть неэффективной. Оказывается, опухоли гетерогенны, в них до начала лечения предсуществуют клоны клеток без мишени, с сохраненной функцией BRCA1. «Такое ощущение, что опухоль знает, как ее будут лечить», — сказал Евгений Имянитов. Хорошего эффекта можно достичь с помощью эмпирической схемы, включающей смесь препаратов (митомицин плюс цисплатин). Фактически удается излечить каждую шестую пациентку с метастатическим раком яичника.

Около 50% карцином яичника не отвечают на стандартную терапию паклитакселом и карбоплатином, так как являются фенокопиями опухолей с мутациями BRCA; разработан молекулярный тест, основанный на исследовании разрывов хромосом, который позволяет выявить эти карциномы до начала лечения. Для них нужны другие терапевтические подходы.

Зародышевые мутации гена CHEK2 — вторая по частоте причина наследственного рака молочной железы (РМЖ) после поражений BRCA1/2, и их частота высока в славянской популяции (2%). А вот частота синдрома Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) в России довольно низкая, вклад наследственных форм раков толстой кишки снижен, и нет выраженного эффекта основателя.

Диагностика наследственных раков — драматичная вещь, отметил докладчик; здесь нет права на ошибку, но и «серая зона» неприемлема, результаты формируются по принципу «да/нет». Тем не менее ошибки случаются; докладчик рассказал о пациентке, которая получила диагноз «синдром Ли-Фраумени» после многократных неверных заключений отечественных и зарубежных специалистов; диагностика продолжалась с 2016 по 2020 гг. Назначение теста на мутации в р53 было очевидным решением, его и делали, но неправильно, либо неправильно интерпретировали результат. Для снижения количества ошибок необходимо сотрудничество онкогенетиков с другими специалистами.

Важно выбрать адекватный метод тестирования: тест на отдельные мутации (аллель-специфическая ПЦР) или мультигенное NGS-тестирование. Принято считать NGS безупречным, однако NGS не всегда выявляет крупные делеции или дупликации. Докладчик сравнил его с проверкой орфографии в редакторе Word, который заметит выпадение одной буквы, но может не среагировать на потерю фрагмента текста.

Поэтому для диагностики делеций необходимо разрабатывать методы с высокой эффективностью, и это тоже одно из направлений работы докладчика с коллегами.