При меланоме выгоднее назначать иммунотерапию до операции

В исследовании международной группы ученых, опубликованном сегодня в Nature Medicine, представлены данные шести клинических исследований, в которых пациенты с меланомой получали иммунотерапию или таргетную терапию перед операцией. (Такая терапия, в отличие от послеоперационной, называется неоадъювантной.)

В настоящее время схемы лечения предусматривают сначала хирургическое удаление меланомы, а в послеоперационном периоде — проведение таргетной терапии или иммунотерапии. Этот подход вдвое снижает риск рецидива меланомы, однако он остается высоким: не менее 40% в течение двух-трех лет. При этом сложно определить, работает ли лечение у конкретного пациента.

Исследователи обнаружили, что назначение пациентам со стадией III меланомы короткого курса предоперационной таргетной терапии или иммунотерапии не только эффективно, но и дает возможность прогнозировать ответ. Это оценивается как одно из самых крупных достижений в лечении меланомы с момента появления иммунотерапии.

Участники получали перед операцией анти-PD-1-иммунотерапию или таргетную терапию BRAF/MEK. Из 192 пациентов 141 получил иммунотерапию (104 — комбинацию ипилимумаба и ниволумаба; 37 — монотерапию), а 51 — таргетную терапию.

Чем сильнее реагировал пациент на лечение в первые шесть-девять недель, тем больше была вероятность того, что рецидивов не будет. Полный патологический ответ, то есть отсутствие признаков рака при гистологическом исследовании (pCR) имел место у 40% пациентов: у 47% при таргетной терапии и 33% при иммунотерапии (43% при комбинированной и 20% при монотерапии). При этом pCR коррелировал с повышением безрецидивной выживаемости в течение двух лет (89% по сравнению с 50% в отсутствие pCR) и общей выживаемости в течение двух лет (95% и 83%, соответственно).

У пациентов с полным или частичным патологическим ответом на иммунотерапию рецидивов было очень мало (двухлетняя безрецидивная выживаемость 96%), и на момент написания статьи ни один из них не умер от меланомы, отмечают авторы. Из 75% пациентов, которые хорошо ответили на двойную иммунотерапию перед операцией, только у 3% был рецидив, что позволяет предположить возможность полного выздоровления для 97%.

В группе таргетной терапии результаты были менее впечатляющими: даже с pCR двухлетняя безрецидивная выживаемость составила только 79%, а общая выживаемость — 91%. Тем не менее авторы подчеркивают, что патологический ответ нужно использовать как раннюю суррогатную конечную точку в клинических испытаниях. Отсутствие pCR у конкретного пациента позволит вовремя изменить стратегию лечения.

Важную роль в этом исследовании сыграла команда Австралийского института меланомы. В Австралии самый высокий уровень распространения меланомы в мире: каждые 30 минут один человек получает этот диагноз, и, по оценкам, в этом году в Австралии от этой болезни умрут 1300 человек.

«Неоадъювантный подход — это новый способ борьбы с меланомой, который меняет правила игры для пациентов со стадией III, с заболеванием, распространившимся на лимфатические узлы, - сказала профессор Джорджина Лонг, медицинский директор Австралийского института меланомы (MIA) и ведущий автор работы. — Мы перевернули логику “хирургия, а затем лекарства” с ног на голову».

Иммунотерапия может работать более эффективно, если ее проводить до, а не после операции, из-за более объемной опухолевой ткани, вызывающей иммунный ответ. В этой работе не сравнивались напрямую адъювантная и неоадъювантная терапия, однако сравнение с результатами других исследований подчеркивает преимущества назначения иммунотерапии до операции. Например, двухлетняя безрецидивная выживаемость для неоадъювантной иммунотерапии (75%) оказалась значительно выше, чем в клинических испытаниях адъювантной терапии у пациентов с меланомой III стадии и макрометастазами (60%). Гипотеза о лучшей эффективности неоадъювантной терапии по сравнению с адъювантной будет проверена в рандомизированном клиническом исследовании, отмечают авторы..

Таким образом, неоадъювантная терапия на третьей стадии меланомы может предотвратить прогрессирование до четвертой стадии и снизить смертность. Результаты данного исследования также могут стать первым шагом к использованию иммунотерапии до операции при многих других типах рака.