МД-2021, день 2. Молекулярные методы в диагностике внутриутробных инфекций

Открыл секцию Василий Шахгильдян из Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора с докладом «Роль молекулярных методов в диагностике внутриутробных инфекций и контроле за эффективностью терапии». Он рассказал о том, что в России высокие показатели перинатальной смертности, коэффициент мертворождений, ранней неонатальной смертности и младенческой смертности. То есть по одному из основных показателей здоровья населения мы сильно уступаем европейским странам. Проблема еще и в том, что и частота, и причины пороков рождения, выкидышей, мертворождений, неонатальных потерь у нас не обобщены, а причины остаются неизвестными. Вероятно, одна из причин — врожденные инфекции.

Официальные данные частоты врожденных инфекций у новорожденных очень сильно занижены: в официальной статистике отражено 63 случая врожденной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) за 10 лет, по расчетам должно быть около 3000 за год.

В России отсутствует статистика по каждой отдельной инфекции. В отчетах звучат такие формулировки, как «врожденная инфекция неуточненная», «пневмония неясной этиологии» и «инфекция перинатального периода».

Спектр и частота отдаленных неврологических осложнений, а также этиология детской инвалидности тоже часто остаются нерасшифрованными. Поэтому нет алгоритма и консенсуса между специалистами. При этом ЦМВИ может быть бессимптомной при рождении, но впоследствии дает сильные осложнения; по тератогенной значимости ЦМВИ занимает второе место после вируса краснухи. Генитальный герпес у беременных также часто протекает бессимптомно и приводит к заражению ребенка.

Чтобы обосновать алгоритмы исследования, нельзя опираться только на клиническую картину. По мнению докладчика, необходимо проводить серологическое или, лучше, молекулярно-биологическое исследование. Так, для вторичной активной ЦМВИ основным лабораторным маркером с 60%-ной вероятностью заражения плода является обнаружение ДНК вируса в клетках крови матери. На основе наличия или отсутствия молекулярных маркеров принимается решение о лечении; при этом важно, где нашли вирусную ДНК (в клетках крови, слюне, моче, амниотической жидкости и т.д.). Схожая ситуация показана для других патогенов.

Василий Шахгильдян также перечислил показания для обследования новорожденных на маркеры ЦМВИ. Официальных рекомендаций на это счет нет. Также в России не зарегистрированы препараты выбора для лечения ЦМВИ у новорожденных.

Докладчик подчеркнул, что необходимо получать достоверные статистические данные по внутриутробным инфекциям в каждом регионе, а также проводить свои исследования, включать вопросы диагностики и обследования беременных и детей в регламентирующие документы, а также пересмотреть клинические рекомендации ведения беременности.

Андрей Заплатников из Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования МЗ РФ предоставил запись доклада на тему «Последствия врожденных инфекций у детей младшего возраста. Диагностика и лечение».

Основные лабораторные критерии внутриутробной инфекции — обнаружение самого возбудителя, антигенов, генома возбудителя в биологических средах ребенка или IgM. Дополнительные критерии — обнаружение IgG. Докладчик предостерег от ошибок при комплексном исследовании ребенка, связанных, например, с переливанием препаратов крови.

Токсоплазмоз часто сначала развивается бессимптомно, но потом становится причиной серьезных осложнений. При этом в США скрининг на токсоплазмоз не проводится, во Франции — проводится. Также Андрей Заплатников обозначил принципы этиотропной терапии для беременной и ребенка при токсоплазмозе. При этом многие препараты приходится применять off-label.

Ученые провели пилотное исследование по изучению этиологической роли Streptococcus agalactiae в развитии врожденной пневмонии. Также выработали алгоритм профилактики перинатальной S. agalactiae-инфекции. В него вошли скрининг беременных на 35-37 неделе гестации и введение антибиотиков не менее, чем за четыре часа до родов при носительстве патогена и (или) наличии факторов риска. Также докладчик привел алгоритм антибиотикопрофилактики перинатальной S. agalactiae-инфекции.

Татьяна Припутневич из НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова МЗ РФ выступила с докладом «Принципы диагностики и профилактики ранних неонатальных инфекций: молекулярно-генетические особенности бактериальных возбудителей». Считается, что патогены, отвечающие за ранние постнатальные инфекции, высокочувствительны к антимикробным препаратам. Но исследования показали, что у E. coli нарастает устойчивость к полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам в амбулаторном звене. У S. agalactiae нарастает устойчивость к клиндамицину и эритромицину. Встречаются клоны с повышенной вирулентностью, высока смертность. У Gardnerella vaginalis развилась тотальная устойчивость к метронидазолу.

Возникновение и тяжесть инфекционного процесса напрямую связана с молекулярно-генетическими особенностями и набором факторов патогенности самого возбудителя. Изучение свойств и факторов патогенности S. agalactiae — важная и актуальная тема в современной микробиологии. На эту тему в России было проведено исследование. Показали, что стремительно нарастает устойчивость S. agalactiae к таким антибиотикам, как клиндамицин и эритромицин, появилась устойчивость к нитрофурантоину.

Стафилококковые инфекции — проблема номер один. Так, у S. aureus постоянно нарастает антибиотикорезистентность. Штаммы, полностью резистентные к бета-лактамам, ванкомицину и линезолиду, выделяют даже у новорожденных.

Татьяна Припутневич также обозначила задачи «быстрой микробиологии», которые позволят быстро идентифицировать патоген, охарактеризовать его и выявить источник инфекции.

Ирина Извекова из Новосибирского государственного медицинского университета МЗ РФ выступила с докладом «Современные подходы к диагностике ЦМВ-инфекции у беременных и новорожденных». Геном ЦМВ наши у австралопитека Люси, так что этот патоген сосуществует с человеком очень давно. Но до сих пор не существует единого диагностического теста и эффективной терапии врожденной ЦМВИ плода. ЦМВИ — нерешенная проблема общественного здравоохранения.

Существуют рекомендации по постановке диагноза ЦМВИ, но нет рекомендаций по лечению. В настоящее время универсальный пренатальный скрининг беременных женщин на ЦМВИ не одобрен ни в одной стране мира. Некоторые предлагают проводить исследования при наличии лихорадки у женщины, изменений на УЗИ или МРТ плода.

В Новосибирске провели исследование на ЦМВИ у почти 12 тысяч беременных женщин. При этом 27 детей родились инфицированными. По мнению докладчика, скрининг среди беременных экономически невыгоден, ни одна страна на это не пойдет.

Вместо этого некоторые специалисты предлагают смотреть на УЗИ-диагностику. Но при появлении аномалий уже может быть поздно.

Есть данные КИ, что валацикловир предотвращает вертикальную передачу ЦМВИ от матери плоду с высокой эффективностью. Но исследование было нерандомизированным, требуется дальнейшее изучение. Лечение иммуноглобулином было неэффективным.

Ирина Извекова высказалась против всеобщего скрининга беременных, но за всеобщий скрининг новорожденных.

Секцию продолжила Ольга Воронина из НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи МЗ РФ с докладом «Сравнительный анализ возбудителей перинатального листериоза в период пандемии COVID-19 и до нее». У беременных восприимчивость к листериозу в 10–24 раза выше, чем у других когорт населения. Это связанно со снижением количества T-клеток в периферической крови, особенно во II и III триместрах; уменьшением подвижности кишечника, необходимого для секреции мукуса; повышением веса и изменением бактериального состава кишечника, сокращение доли бактерий, которые продуцируют короткоцепочечные жирные кислоты.

В период пандемии изменился спектр генотипов изолятов листерии. До пандемии встречались два генотипа — ST7 и ST6. В 2020–2021 годах выявляли генотипы ST21, ST6, ST4, ST1, ST451, ST219 и ST194. Часть из них на территории РФ выявили впервые; они для нас не характерны.

Для проведения эпидемиологического анализа нужно сочетать экспресс-методы молекулярной диагностики и полногеномное секвенирование. Для профилактики перинатального листериоза нужно усилить контроль за качеством пищи и проводить пробиотикотерапию у беременных.

Завершила секцию Ирина Пасхина из НПЦ детской психоневрологии с докладом «Маски герпесвирусных инфекций: клинические случаи и возможности этиологической верификации». В 1999 году ВОЗ объявила о пандемии герпетической инфекции в мире. С тех пор ситуация не улучшилась. Очень часто герпесвирусные инфекции протекают под масками других заболеваний и состояний. Вирус может долгое время жить в организме без клинических проявлений. Он остается в организме пожизненно и может периодически рецидивировать. Также вирус может проникать через ГЭБ, приводя к неврологическим дефицитам.

Докладчик привела несколько примеров. В первом герпесвирусная инфекция маскировалась под геморрагическую болезнь новорожденного. В месяц у ребенка случилось массивное спонтанное внутричерепное кровоизлияние, после взятия крови было длительное кровотечение. Коагулограмма в норме, тромбоциты повышены. При этом выявили IgM к ЦМВ, но дообследование проведено не было, противовирусную терапию не провели. К семи месяцам у ребенка было множество симптомов, в том числе задержка моторного и предречевого развития, проблемы с глотанием. В конце концов обнаружили генетический материал ЦМВ и ВГЧ-6. Противовирусная терапия была проведена не в полном объеме. Исход — инвалид детства.

Следующая маска — гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). Родилась двойня, у матери I группа крови, у детей — II. Первые трое суток дети были в удовлетворительном состоянии. Потом — неврологические проявления, желтуха, увеличение печени. Диагноз — ГБН. В пять месяцев у первого ребенка — постоянные дистонические атаки. У второго — остановка в развитии, увеличение размера головы. В восемь месяцев обнаружили ДНК ЦМВ. При этом у первого ребенка уже сформировался детский церебральный паралич. Только в 11 месяцев провели специфическую противовирусную терапию. Наблюдали резкие неврологические улучшения, особенно у второго ребенка.

Следующая маска — закрытая черепно-мозговая травма. Ребенок нормально развивался до 1 года и 9 месяцев. На глазах у родителей ребенок падает с высоты своего роста, ударяется об пол. Угнетение сознания, слабость. В больнице выявили острый геморрагический инсульт с нарушением мозгового кровообращения. Но при сборе анамнеза оказалось, что ребенку стало плохо еще до падения. Он закричал, схватился за голову, потом упал. При обследовании выявлен большой очаг нарушения мозгового кровообращения, а также участки кистозно-глиозных изменений — последствия раннее перенесенных инсультов. Исключены сосудистые и генетические аномалии, проблемы со свертываемостью. Выявили IgM и IgG к ЦМВ и IgM к вирусу простого герпеса. Но диагноз инфекции не выставили, дообследование не проводили, этиотропную терапию не проводили. Исход — инвалид детства.

Во всех случаях отсутствовали классические симптомы, лечение было поздним и неадекватным, исход — инвалидность. Докладчик подчеркнула, что любой диагноз требует лабораторного подтверждения. В подобных случаях сложно получить одобрение на лечение off-label, но могут помочь препараты иммуноглобулина человека.

Информация о выступающих

Шахгильдян Василий Иосифович, к.м.н., ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора

Заплатников Андрей Леонидович, д.м.н., профессор, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва

Припутневич Татьяна Валерьевна, д.м.н., ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

Извекова Ирина Яковлевна, д.м.н., профессор, ГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск

Воронина Ольга Львовна, к.б.н., заведующий лабораторией анализа геномов НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи Минздрава России, Москва

Пасхина Ирина Николаевна, ГБУЗ «НПЦ детской психоневрологии» Департамента здравоохранения города Москвы, ФБУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва