Ошибки преаналитики могут привести к неверным клиническим решениям

В третий день конференции прошла секция «Типичные ошибки преаналитического этапа лабораторных исследований». Сотрудники диагностических лабораторий рассказали о факторах, которые делают результат анализа неприменимым для принятия клинических решений, и способах устранения этих факторов.

Все начинается с лечащего врача: именно он выбирает тесты для выявления заболевания и мониторинга хода лечения. Ошибки могут возникнуть уже на этом этапе. Следующий фактор — сознательность сотрудников процедурного кабинета, их приверженность алгоритмам забора биоматериала. Из процедурного кабинета материал отправляется в лабораторию, и для некоторых видов анализов критично время транспортировки. Наконец, играет роль внимательность сотрудников лаборатории, их способность выявить некачественный образец, результат анализа которого не должен попасть к врачу.

В частности, все эти факторы могу привести к ошибкам интерпретации результатов исследования системы гемостаза. Об этом рассказала первая докладчица секции Вера Самойленко, ассистент кафедры КЛД ФУВ ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» и врач КЛД централизованной КДЛ ГБУЗ города Москвы. Она подробно рассмотрела проблемы, возникающие на каждом этапе преаналитики в коагулологии.

Существует множество тестов для оценки гемостаза и множество препаратов для терапии нарушений свертывания крови. По словам Самойленко, в коагулологии действует правило: каждому препарату свой тест. Если набор анализов назначен неверно, их результаты бесполезны, и делать заключения об эффективности терапии на их основе нельзя. Чтобы врачи не совершали таких ошибок, они должны иметь возможность повышать квалификацию. Тематические курсы работают в МОНИКИ, однако одного учебного центра недостаточно. Второй способ предотвратить врачебные ошибки — оптимизация клинических рекомендаций и добавление в них четких указаний места и роли лабораторных тестов в ведении больных.

На результаты анализов влияет наличие препаратов в крови, поэтому важно корректировать время забора образца в зависимости от схемы терапии. Испортить результаты могут даже следы гепарина в крови или в пробирке. Вера Самойленко привела пример результатов анализов с отклонениями, явно вызванными гепарином, но пациент не принимал гепарин. Лаборатория провела расследование. Оказалось, что процедурная медсестра при взятии биоматериала перелила кровь из пробирки с гепарином (такие пробирки используются для биохимического анализа крови) в пробирку с цитратом, которая ушла на анализ показателей гемостаза.

Диагностическая лаборатория проверяет образец крови на наличие сгустков после проведения анализа. Самойленко подчеркнула, что ни в коем случае нельзя выдавать результат, если обнаружились сгустки. Она привела еще несколько примеров расследований, инициированных КЛД в связи со странными результатами тестов. Каждый раз результаты были следствием ошибок преаналитики, их попадание в руки врачу могло привести к неправильным клиническим решениям. Таким образом, КЛД может влиять на интерпретацию клинических результатов, но только при взаимодействии с врачом-клиницистом. Централизация лабораторий затрудняет это взаимодействие. Впрочем, как отмечает Вера Самойленко, количество ошибок на преаналитическом этапе снижается, если врач просто присутствует при взятии образца.

Значительно снижает вероятность ошибок внедрение стандартных операционных процедур (СОП), обучение им сотрудников и периодический аудит. О внедрении СОП в ГБУЗ ГКБ им. Юдина рассказала Эльмира Кутуева, преподаватель частного учреждения дополнительного профессионального образования «Московский медицинский институт». СОП должны опираться на нормативную документацию и при этом учитывать внутреннюю специфику учреждения, местные лайфхаки и находки. Оформление СОП должно быть максимально простым, чтобы любой сотрудник мог с первого взгляда понять, как ему действовать. Это могут быть блок-схемы или таблицы с рисунками и фотографиями, но не сплошной текст.

Наличие СОП диктует необходимость обучения сотрудников. По словам Кутуевой, самое эффективное обучение — индивидуальное. СОП должны регулярно пересматриваться, а также в них должны вноситься изменения, если что-то меняется в учреждении, например, внедряются новые расходные материалы. СОП эффективно работают при наличии мероприятий по внутреннему контролю качества. В рамках этих мероприятий выявляются и устраняются ошибки и недобросовестные сотрудники.

В финале выступления Эльмира Кутуева продемонстрировала видео, на котором старший медбрат одной из реанимаций ГКБ им. Юдина берет кровь у пациента с соблюдением СОП. Это видео стало поводом для дискуссии. Одна из слушательниц представилась как бывшая сотрудница реанимации этой больницы. Она утверждала, что на камеру можно делать что угодно, но на самом деле обращение с пациентами в учреждении не соответствует СОП. Кутуева ответила, что СОП и внутренний контроль качества внедрены в больнице относительно недавно, и ситуация постепенно изменяется к лучшему.

О внедрении СОП для устранения ошибок преаналитики, их понятном оформлении и обучении сотрудников также рассказала Анна Мининкова, к. м. н., заведующая отделением лабораторной диагностики ММЦ Банка России и доцент кафедры КЛД ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Как и Вера Самойленко, она подчеркнула необходимость взаимодействия лабораторий с врачами. Один из вариантов — анонимные опросы врачей для получения фидбэка.

Наталия Липатова, к. м. н., медицинский директор ООО «Мобил Медикал Лаб», рассказала об опыте независимой коммерческой лаборатории. Для такой лаборатории преаналитика начинается с момента поступления образцов. Все, что происходит до, проконтролировать невозможно. «Мобил Медикал Лаб» — это высокотехнологичная автоматизированная лаборатория. Качество работы обеспечивают ЛИС и крепкая IT-команда. Лаборатория сама поставляет пробирки в партнерские медучреждения и проводит расследования, если возникают подозрения в нарушении стандартов работы. Так, Липатова рассказала о случае с клиникой репродуктологии. У всех пациентов из этой клиники наблюдалась гипокоагуляция, однако пересдача анализов в других лабораториях давала нормальные результаты. В беседе с сотрудником процедурного кабинета клиники выяснилось, что для забора крови использовались просроченные пробирки. Хотя главврач так и не признал вины клиники, проблема была найдена и устранена.

Доклад Анастации Стацук, к. м. н., зав. отделом повышения квалификации среднего медицинского персонала, врач-эпидемиолог ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России, с. н. с. ЦНИИЭ, был посвящен особенностям взятия крови из центрального венозного катетера. Стацук подчеркнула, что из ЦВК можно брать все анализы крови; дополнительный венозный доступ — это лишняя инвазивная процедура и лишний стресс для пациента, особенно для ребенка. Если катетер многоканальный, лучше выделить специальный канал для взятия крови. По мнению Стацук, необязательно использовать гепарин в качестве закрывающего раствора, для этих целей отлично подходит физраствор. Главное — строго соблюдать все правила промывки и закрытия катетера.

Прежде чем брать кровь на анализ, нужно удалить из катетера неинформативную кровь, разбавленную закрывающим раствором. Для детей важен каждый миллилитр крови. Международные рекомендации разрешают возвращать пациенту неинформативную кровь, но только если катетер снабжен специальным переходником. В Россию не поставляются системы с переходниками, однако сотрудники ДГОИ им. Дмитрия Рогачева разработали собственный алгоритм по безопасному возвращению неинформативной крови детям, включающий строгое обучение медперсонала. Это снижает необходимость в переливании крови.

В ДГОИ организован внутренний аудит силами сотрудников. Выполнение всех процедур контролируется по чек-листу. В случае необходимости персонал сдает зачет.

Секцию завершил доклад модератора Наталии Раковой, к. м. н., доцента кафедры КЛД ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, о программах повышения квалификации среднего медперсонала, организованных на базе РМАНПО.