Екатерина Шестакова: «Препараты для лечения ожирения — это только поддержка пациента»

Екатерина Шестакова (д.м.н., профессор кафедры эндокринологии ФГАОУ ДПО РМАНПО Минздрава России) выступила с лекцией «Избыточный вес: так ли он плох, виноват ли пациент и спасут ли препараты?»

«Порочный круг» ожирения

Согласно распространенному представлению, масса тела человека якобы находится под его контролем и определяется его «силой воли», хотя это не так. В действительности пациенты, которые имеют избыточный вес, стараются применять различные диеты для его снижения, что кажется логичным решением.

Однако в ответ на попытку снизить массу тела организм «требует» вернуть ее, повышая выработку гормона голода грелина и снижая расход энергии. Это происходит в ответ на сниженную выработку лептина, выступающего в качестве индикатора запасов жировой ткани, которая служит для хранения энергии. Все это неизбежно приводит к возвращению массы тела и к фрустрации пациента.

В целом изменение образа жизни и пищевых привычек, а также работа с психологом может быть действенной тактикой в случае пациентов с индексом массы тела (ИМТ), который соответствует наличию избыточной массы тела или ожирения I степени. В случае ожирения II-III степени все же требуется более комплексный подход.

ИМТ не следует считать универсальным индексом, потому что он учитывает только рост и вес человека, но не состав его тела. Например, у бодибилдеров ИМТ повышен, но они не имеют ожирения: большой вес по отношению к росту связан с массой мышечных волокон.

Для более точной диагностики существуют различные аппаратные методы, позволяющие определять состав тела, но есть и более простой параметр — окружность талии. Он может применяться в сравнении с окружностью бедер. Тем не менее и этот параметр не совсем точен. «Нормальную» окружность талии (до 80 см у женщин, до 94 см у мужчин) имеет довольно мало людей, но существенный риск развития сопутствующих заболеваний наступает в том случае, если окружность талии превышает нормальные значения больше чем на 8–10% (выше 88 см у женщин, выше 102 см у мужчин).

Ожирение и воспаление

Сам по себе избыточный вес плох в том случае, если он представлен висцеральной жировой тканью. В висцеральном депо жировой ткани пролиферация мезенхимальных стволовых клеток (МСК) снижается, что приводит к увеличению в размерах уже имеющихся адипоцитов, а не к созданию новых. Такие «пожилые» адипоциты привлекают к себе макрофаги провоспалительного фенотипа, что и приводит к появлению воспаления в висцеральной жировой ткани.

Чем лечат ожирение

Согласно эпидемиологическим исследованиям, в России предожирение (избыточная масса тела) или ожирение наблюдается у двух третей населения. Исследования показали, что изменение образа жизни позволяет снизить массу тела на 5–10% у 60–70% пациентов. При этом уменьшается риск развития сопутствующих заболеваний — сахарного диабета 2 типа, сердечно-сосудистых заболеваний, апноэ и др.

До 2014 года в стране спектр доступных к применению препаратов для лечения ожирения был представлен тремя молекулами: орлистат, сибутрамин, лираглутид. Эти препараты имели эффект, сопоставимый с немедикаментозной терапией.

Новые препараты для лечения ожирения — семаглутид (агонист рецепторов ГПП-1), тирзепатид (коагонист рецепторов ГИП/ГПП-1) — позволяют достичь снижения массы тела на 20–25%. Длительный прием таких препаратов (1-3 года) дает возможность пациенту привыкнуть к сниженным порциям еды. Однако даже после нескольких лет терапии арГПП-1/ коагонистами рГИП/ГПП-1 отмена их сопровождается рецидивом ожирения. Снизить вероятность возврата массы тела позволяет физическая нагрузка: согласно данным исследования, именно те пациенты, которые за время терапии препаратами стали более физически активными, смогли удержать массу тела.

Таким образом, препараты нового поколения для лечения ожирения должны использоваться скорее как поддержка пациента, подчеркнула Екатерина Шестакова. Важно менять образ жизни — как пищевые привычки, так и приверженность физической активности.

В том случае, если даже медикаментозная терапия ожирения не помогает, врачи прибегают к хирургическим методам лечения, а именно бариатрическим операциям, которые подразумевают удаление части желудка и в некоторых случаях — части тонкой кишки. Такие вмешательства требуют серьезных показаний, а после операций зачастую бывает необходима поддерживающая терапия, в том числе прием витаминов и микроэлементов, всасывание которых нарушается.

Оземпик и его аналоги, или Как ядовитая ящерица помогла диабетикам