Инфекции, передаваемые половым путем, и ВИЧ в России

Вебинар открыл Вадим Покровский, академик РАН и руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, докладом «Эпидемия ВИЧ/СПИДа в России». Он подчеркнул, что в России распространено несерьезное отношение к ИППП, между тем заболевания, передаваемые половым путем, наносят серьезный демографический ущерб: осложнения инфекций часто приводят к бесплодию.

Вадим Покровский напомнил, что с начала эпидемии ВИЧ в мире заразились 80 млн. человек, число умерших ВИЧ-положительных индивидов достигло 40 млн. Несмотря на то, что ВИЧ-инфекция передается половым путем, в российской системе она не регистрируется как ИППП. Покровский рассказал о взаимном влиянии ИППП и ВИЧ. ИППП вызывают поражения слизистых оболочек, что открывает ворота для проникновения ВИЧ, увеличивая таким образом вероятность заражения. В то же время ВИЧ может изменять характер протекания ИППП и других заболеваний: так, симптомы сифилиса на фоне ВИЧ проявляются ярче, картина же туберкулеза, напротив, смазана. Покровский отметил, что многие мероприятия, направленные на профилактику ВИЧ, снижают риск ИППП, и наоборот. При этом с медикаментозной доконтактной профилактикой ВИЧ (PrEP) дело обстоит иначе: снижение вероятности заразиться ВИЧ при сексуальных контактах без использования презерватива способствует более рискованному поведению и, как следствие, повышает шансы приобрести ИППП.

Вадим Покровский представил данные о заболеваемости ВИЧ в России с 1987 года. За пиком конца 1990-х гг. следует резкий спад, затем с 2003 по 2017 годы наблюдается уверенный рост числа случаев. Значимое снижение зарегистрировано только на 2019 год. Одно из объяснений снижения — возросшая популярность виртуального секса по сравнению с реальными встречами. Растет и число смертей от ВИЧ. За последние 10 лет количество вновь выявленных ВИЧ-положительных индивидов удвоилось, а количество умерших возросло в четыре раза. Наибольший процент ВИЧ-инфицированных зарегистрирован в наиболее социально активных возрастных группах: 30–34 и 35–39 лет. 8,8% умерших трудоспособных граждан были ВИЧ-положительными, 4,9% умерли непосредственно от СПИДа, что также говорит о значительном демографическом и экономическом ущербе от инфекции. В настоящее время основные пути передачи ВИЧ — это парентеральный при употреблении наркотиков и гетеросексуальные половые контакты. Гораздо меньшую долю случаев заражения составляют передача вируса от матери ребенку и контакты между мужчинами, практикующими секс с мужчинами (МСМ).

Далее Покровский рассказал о принятой в 2016 году в России стратегии борьбы с ВИЧ-инфекцией. В основе стратегии лежит принцип «Обследуй и лечи». Предполагается, что при этом увеличится продолжительность жизни инфицированных, снизится контагиозность, и уже через 50 лет количество новых случаев будет равно нулю. Несмотря на определенные успехи стратегии, например, увеличение охвата ВИЧ-положительных индивидов антиретровирусной терапией (АРТ), у нее есть серьезные минусы. Например, довольно большой процент инфицированных бросает прием АРТ и перестает выходить на связь с врачами. Кроме того, показатели заболеваемости и смертности с 2016 года по настоящее время не говорят об однозначном улучшении. Покровский считает, что России необходима новая национальная стратегия, учитывающая взаимное влияние ИППП и ВИЧ. Кроме того, он отметил, что пандемия COVID-19 вызвала отвлечение ресурсов от борьбы с ВИЧ и во всем мире ожидается резкий рост числа инфицированных.

Следующий спикер — профессор Михаил Гомберг, д. м. н., главный научный сотрудник, ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» ДЗМ, — представил доклад «Инфекции, передаваемые половым путем — социальная проблема современного общества».

Гомберг начал с проблем регистрации случаев ИППП в России. В нашей стране к ИППП относятся шесть инфекций: сифилис, гонорея, хламидии, трихомониаз и генитальный герпес. Не регистрируются как ИППП, но также передаются половым путем гепатиты, ВИЧ, Mycoplasma genitalium, вирус Зика, анаэробные бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом, и, предположительно, SARS-CoV-2. Гомберг привел данные о частоте различных ИППП в России, однако отметил, что абсолютные показатели заболеваемости для нашей страны во много раз ниже, чем в других странах мира, что ставит вопрос об адекватности нашей системы регистрации. Недоучет инфицированных может происходить по разным причинам, например, из-за бессимптомного протекания заболеваний. Гомберг назвал пять факторов риска ИППП: демографическая, проблема диагностики, резистентность возбудителей к антибиотикам и влияние тенденций мировой венерологии на ситуацию с ИППП в России — и расшифровал каждый пункт.

Так, в настоящее время наблюдается общее снижение сексуальной активности населения при возросшей сексуальной активности некоторых групп риска (например, ВИЧ-положительных МСМ). Именно среди МСМ впервые в России была обнаружена венерическая лимфогранулема и экстрагенитальные поражения. Гомберг отметил, что во всем мире сейчас идет эпидемия ИППП среди МСМ.

По мнению докладчика, в области молекулярной диагностики ИППП Россия не отстает, а где-то и опережает другие страны, однако принятые методы не всегда имеют достаточно высокую чувствительность. Кроме того, существует проблема неправильной интерпретации полученных данных.

Устойчивость возбудителей ИППП к антибиотикам — общемировая проблема. В качестве наиболее яркого примера Гомберг привел гонорею: гонококки потеряли чувствительность к традиционным антибиотикам, и опасность распространения мультирезистентных штаммов заставила пересмотреть рекомендации. Теперь гонорею предписано лечить не монопрепаратами, а комбинацией двух антибиотиков из разных классов. Кроме того, прошла эпоха одномоментного лечения ИППП — пациенты должны принимать препараты многодневными курсами. Чтобы остановить распространение мультирезистентных инфекций, необходимо выполнение двух условий: четкое следование руководствам по лечению и запрет на продажи антибиотиков без рецепта.

Первичная профилактика заболеваний, передаваемых половым путем, — вакцинация — довольно эффективна и в настоящее время доступна для двух инфекций: гепатита B и вируса папилломы человека (ВПЧ). По словам Гомберга, с вакцинацией от гепатита B в России дела обстоят хорошо, а вот с вакцинацией от ВПЧ не очень. Тем не менее опыт стран, внедривших вакцину от ВПЧ, довольно успешен: заболеваемость сильно снижается в течение нескольких лет.

Далее Гомберг раскрыл вопрос об адекватности регистрации ИППП в России. Он и его коллеги провели собственное исследование заболеваемости ВПЧ. Врачи (дерматовенерологи, акушеры-гинекологи и урологи) в течение некоторого времени тестировали всех своих пациентов на ВПЧ. Положительные результаты пришли для 10% пациентов при 60 000 приемов в сутки. При пересчете количество инфицированных ВПЧ в России составит миллионы, однако официальная статистика говорит о десятках зараженных на 100 тыс. человек. Таким образом, необходимо оптимизировать систему регистрации ИППП в России.

В завершение доклада Гомберг дал ссылки на сайты IUSTI и его российского представительства, где можно найти все руководства по ИППП.

Доклад Александра Гущина, ведущего научного сотрудника ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» ДЗМ и директора по науке компании «ИнтерЛабСервис», послужил «мостиком» между фундаментальными вопросами борьбы с ВИЧ и ИППП и более узкими исследованиями, сосредоточенными на группах риска. Рассказывая о путях передачи ВИЧ, он отметил, что парентеральный путь, в отличие от половых контактов, не относится к естественным, однако он гораздо более контагиозный. Кроме того, при половых контактах вероятность передачи вируса от инфицированного мужчины здоровой женщине выше, чем от инфицированной женщины мужчине, а риск заражения для необрезанных мужчин выше, чем для мужчин, прошедших обрезание. В настоящее время эпидемический процесс ВИЧ-инфекции поддерживается за счет полового пути.

Существует прямая связь между концентрациями РНК ВИЧ в плазме и урогенитальных жидкостях. При этом в одном из исследований 1997 года показано, что у ВИЧ-положительных мужчин с уретритом, получающих лечение цефтриаксоном, снижается концентрация ВИЧ в эякуляте, но не в плазме. Это подтверждает взаимовлияние ИППП и ВИЧ, которое ранее подчеркнул Вадим Покровский. По словам Гущина, для этого взаимовлияния используется термин «эпидемиологический синергизм». К основным синергистам ВИЧ относятся сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидийная инфекция и генитальный герпес — эти инфекции увеличивают риск заражения ВИЧ в 3–5 раз.

Отдельно Гущин рассмотрел элементы местного иммунитета женской половой системы. Особую роль играет состояние влагалищной микрофлоры. Так, лактобациллы не дают патогенным микроорганизмам выполнять кофакторную роль и даже выделяют биологически активные вещества, ингибирующие ВИЧ, снижая таким образом риск заражения. Замещение нормальной микробиоты патогенной или условно патогенной дает противоположный эффект. Гущин описал механизмы заражения женщины ВИЧ через урогенитальный тракт, отметив, что в верхних отделах, на фоне воспалительных процессов, вызванных ИППП, вирусу гораздо легче проникнуть в организм.

Основная доля ИППП сконцентрирована в группах риска — так называемых ядерных группах. К ним относятся МСМ, работники коммерческого секса, лица с промискуитетным поведением и потребители наркотиков. Из ядерных групп ИППП попадают в общую популяцию через так называемую группу-проводник — половых партнеров представителей ядерных групп. Самая высокая распространенность ИППП наблюдается в группе МСМ. Гущин, как и Гомберг, отметил отсутствие реальной картины ИППП в России, назвав среди причин недостаточную работу с ядерными группами и разобщенность профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на ИППП и ВИЧ.

После Александра Гущина выступила Татьяна Румянцева, представитель совета директоров организации «Врачи мира» в России с докладом о распространенности ИППП и ВИЧ среди секс-работниц в Москве. Она рассказала об исследовании, проведенном «Врачами мира» совместно с другими организациями в рамках программы «Красный зонт». Эта программа, нацеленная на профилактику ВИЧ-инфекции среди секс-работниц, пришла в Москву в 2015 году. В задачи программы входит тестирование на ВИЧ и консультирование, предоставление средств профилактики, информирование и юридическая помощь.

Секс-работниц в Москве более 50 000, однако данных о распространенности ВИЧ и ИППП среди них критически мало из-за криминализации этой деятельности. «Красный зонт» имеет доступ к секс-работницам, благодаря чему исследование и стало возможным. Работу целиком спланировали «Врачи мира», сбор данных и образцов осуществил фонд «Шаги», анализ образцов проводился в ЦНИИЭ. В исследовании был применен принцип ВУР — выборка, управляемая респондентами: участница получала купон, который давал ей право на бесплатное тестирование и лечение, и предложение пригласить в исследование трех подруг. Этот подход обеспечивал продвижение вглубь выборки. Участнице, получившей купон, присваивалось условное название «семя». Таким образом при помощи 18 «семян» было набрано 388 участниц. Всем участницы должны были заполнить подробный опросник, затем их тестировали на ВИЧ и ИППП. Материал для анализа забирался из влагалища, прямой кишки и зева.

Было выявлено 15 (3,1%) ВИЧ-положительных секс-работниц. Распространенность ИППП составила от 4,1 до 14,9%, что в несколько раз выше распространенности в общей популяции. У 66,3% участниц была обнаружена как минимум одна инфекция. При этом доля инфицированных была выше среди участниц, работающих на улице, чем у секс-работниц, оказывающих услуги в помещении: секс-работницы, занятые на улице, чаще подвергаются физическому и сексуальному насилию. К факторам риска ИППП и ВИЧ также были отнесены проживание за пределами Москвы и Московской области и низкий уровень знаний о ВИЧ. Обнаружение инфекций в образцах из прямой кишки и зева дает информацию для дальнейшей работы с этой ядерной группой. На основе полученных результатов Румянцева сделала вывод о необходимости срочных мер, повышающих качество медицинской помощи для секс-работниц. При этом программы помощи должны разрабатываться совместно с этой группой. Защита ядерной группы от ВИЧ и ИППП обеспечит защиту людей, контактирующих с ними.

Юрий Тюленев, к. б. н., сотрудник кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии РУДН, рассказал о ситуации с ИППП в другой ядерной группе — МСМ. Его доклад «Социальные аспекты распространенности ИППП ВИЧ-инфекции среди мужчин, практикующих секс с мужчинами» начался со статистики: по данным CDC за 2016 год, 83% новых случаев сифилиса в США было выявлено среди МСМ. Тюленев перечислил следующие факторы риска для этой группы: биологические (высокая травматичность анально-генитальных контактов), индивидуальные (высокая частота случайных сексуальных контактов), социально-сетевые (возросшая популярность приложений для знакомств представителей этой группы) и социально-ограничительные (стигматизация и, в некоторых странах, криминализация сексуальных контактов мужчин с мужчинами).

Тюленев отметил, что передача ВИЧ и ИППП у МСМ коррелирует с видом сексуальных практик. Так, ВИЧ чаще передается при анально-генитальном контакте, сифилисом можно заразиться при любых контактах слизистых, а M. genitalium может передаваться через слизистые оболочки анального канала и ротоглотки. МСМ можно разделить на группы по сексуальным практикам, и врачам необходимо учитывать принадлежность пациента к конкретной группе для более эффективной диагностики. Оценить количество МСМ в России напрямую невозможно. Приблизительное представление дают специализировнные соцсети. Например, в сети Hornet зарегистрировано около 45 000 пользователей из Москвы и 15 000 пользователей из Санкт-Петербурга.

Преимущество исследователям дает работа с ВИЧ-сервисными НКО: с их помощью можно привлекать пациентов, анкетировать их и предоставлять быстрые тесты на инфекции. Вторая часть доклада Тюленева была посвящена подобной работе, проведенной НКО «LaSky» совместно с компанией «ИнтерЛабСервис». В исследовании приняли участие 518 МСМ из Москвы. Материал для анализа на 7 ИППП отбирался из уретры, анального канала и зева. У 42,3% участников была обнаружена как минимум одна инфекция. Частота ИППП в уретре была сопоставима с показателями для общей популяции, однако суммарная частота ИППП в трех локусах давала значения, на порядки превышающие общие.

Тюленев отметил, что для эффективной медицинской работы с МСМ необходим откровенный диалог врача с пациентом, однако менее половины врачей на приеме задают пациентам-мужчинам вопросы об их половой жизни. Кроме того, стратегия борьбы с ИППП среди МСМ включает такой пункт, как толерантность, однако в России этот пункт пока невыполним. Тюленев считает, что для установления должного уровня толерантности в стране необходимо создать экономический фундамент. Стигматизация МСМ приводит к широкому распространению психологических проблем в этой группе, но в нашей стране стигматизация и эффекты от нее практически не изучаются.

В завершение доклада Тюленев обратил внимание на вновь появляющиеся ИППП. К ним можно отнести лихорадку Эбола, болезнь Марбурга, вирус Зика и лихорадку Ласса.

В финале вебинара участники ответили на несколько вопросов. В частности, при обсуждении безопасного секса Михаил Гомберг заметил, что безопасного секса не существует и единственный вариант безопасного секса — это секс без партнера.

ПРОГРАММА ВЕБИНАРА