Комбинированная липидснижающая терапия после инфаркта миокарда улучшает прогноз по сравнению с монотерапией

Авторы из Швеции и Великобритании в новом исследовании продемонстрировали, что комбинированная липидснижающая терапия (LLT) приносит большую пользу пациентам после инфаркта миокарда, чем монотерапия. После инфаркта необходимо снизить уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), что в Швеции и других странах достигается назначением высокой дозы статинов, так как исследования показали ее выгоду по сравнению с умеренной дозой. Если целевые значения ЛПНП не достигаются, то назначается поэтапно эзетимиб, а затем — ингибиторы PCSK9. Однако исследования показывают, что 75–80% всех пациентов после инфаркта не достигают целевых значений на монотерапии статинами. Авторы задались вопросом, не следует ли сразу назначать комбинированную LLT, если она почти неизбежна в будущем, а также не приносит ли задержка в назначении эзетимиба вред пациентам.

Проведение клинического испытания затруднено по этическим соображениям, поэтому исследование было основано на данных шведского национального регистра SWEDEHEART и включало 35 826 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, госпитализированных с инфарктом миокарда в 2015–2022 годах (до 2015 года эзетимиб в Швеции использовался редко). Все пациенты ранее не получали LLT, им были назначены статины при выписке из стационара. Их разделили на три группы: те, кто начал принимать эзетимиб в течение 12 недель после выписки (группа раннего назначения), те, кто начал принимать эзетимиб в период от 13 недель до 16 месяцев (группа позднего назначения), и те, кто вовсе не получал эзетимиб в течение этого времени. Основным исследуемым исходом был совокупный показатель MACE: смерть, повторный инфаркт или инсульт. Для более достоверного сравнения применялся метод имитации клинического испытания (clone-censor-weight method), который позволял сравнивать группы так, как если бы пациенты были рандомизированы.

Исследование показало, что раннее назначение эзетимиба снижает риск крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая смерть, повторный инфаркт и инсульт, по сравнению с более поздним назначением или его отсутствием. Через один год после инфаркта частота MACE составила 1,79 случая на 100 человеко-лет при раннем назначении эзетимиба, 2,58 — при позднем, и 4,03 — при отсутствии назначения эзетимиба. Анализ показал, что в группе позднего назначения эзетимиба относительный риск MACE в течение трех лет был на 14% выше, чем при раннем, а при полном отсутствии эзетимиба риск был выше на 29%. Также было зафиксировано увеличение смертности от сердечно-сосудистых причин у пациентов, не получавших эзетимиб.

Несмотря на то, что пациенты с ранним назначением эзетимиба изначально имели более высокие уровни ЛПНП, именно им чаще удавалось достичь целевых значений холестерина в течение года. Через год после инфаркта 55% пациентов в группе ранней комбинации достигали ЛПНП <1,4 ммоль/л, в то время как в группах с поздним или отсутствующим эзетимибом таких пациентов было значительно меньше.

Таким образом, поэтапный подход к комбинированной LLT после инфаркта миокарда сопряжен с излишними рисками для пациентов. Раннее начало комбинированной терапии статинами и эзетимибом (до 12 недель после инфаркта) приводит к лучшим клиническим результатам, чем ее отсрочка или отсутствие. Авторы призывают пересмотреть подходы к ведению пациентов после инфаркта миокарда, отказаться от поэтапной стратегии в пользу назначения комбинации статинов с эзетимибом уже при выписке из стационара. Такой шаг позволит быстрее достичь целевых значений холестерина, сократить вариативность в лечении и улучшить исходы на уровне системы здравоохранения, считают авторы.

Плавательный пузырь рыбы помог восстановить сердце крысы после инфаркта