Природно-очаговые заболевания в России

Какие инфекции могут прийти в Россию в обозримом будущем? На что нужно обратить внимание врачу при осмотре пациентов с лихорадкой? Какие подходы к диагностике природно-очаговых заболеваний наиболее эффективны? Эти и другие вопросы обсудили спикеры вебинара «Новые и вновь возвращающиеся инфекции в Москве: эпидемиология, клиника, диагностика. Пора ли бить тревогу?», который портал PCR.NEWS провел 29 июня 2022 года.

ВИДЕОЗАПИСЬ ВЕБИНАРА

ПРОГРАММА ВЕБИНАРА

Вебинар открыл Александр Лукашев (ПМГМУ им. Сеченова, Москва) обзорным докладом о возникающих инфекциях. Значение термина «возникающие инфекции» зависит от того, кто его употребляет. В последнее время имеются в виду инфекции, возбудители которых перешли от животных к человеку, например, COVID-19 и ВИЧ. Возникающими также можно называть инфекции с изменяющимся ареалом. К таким можно отнести лихорадку денге, клещевой энцефалит и лихорадку Западного Нила.

Раньше возникающими называли только что открытых возбудителей с неизвестной привязкой к патологии. Это коснулось, в частности, кардиовирусов и борнавирусов. Как правило, новые вирусы не удавалось связать с каким-либо заболеванием, и постепенно мода на них угасла. Наконец, возникающими можно считать инфекции с изменяющейся эпидемиологией. Яркий пример — гепатит C. Это человеческий вирус, не имеющий близких родственников среди вирусов животных, который не считался серьезной угрозой до появления инъекционной наркомании.

Лукашев отметил, что возбудители инфекций постоянно пытаются стать возникающими. Только в XXI веке человечество столкнулось с вирусами SARS, SFTS, MERS, SARS-CoV-2 и другие. Интересно, что классические зоонозы, такие как бешенство, тоже относятся к возникающим. Симптомы бешенства у животных были впервые описаны несколько тысяч лет назад и с тех пор неоднократно встречались в исторических источниках. Однако, по данным филогенетического анализа, общий предок современных вариантов вируса бешенства, циркулирующих в мире, появился всего около 700 лет назад, а общий предок российских вариантов — примерно в 1850 году. Это означает, что инфекции с одинаковыми клиническими картинами вызывали разные вирусы.

Для вирусов, передающихся от животных, важна не приспособленность к одному хозяину, а умение переходить с одного хозяина на другого. По словам Лукашева, это нормальный для вирусов процесс, который не прекратится никогда. Человек будет сталкиваться с новыми возбудителями, так как его иммунная система не эволюционирует уже несколько тысяч лет, а вирусы эволюционируют постоянно.

Арбовирусы — это отдельный мир. Чтобы стать возникающими, им нужно хорошо размножаться в конкретных организмах, а их появление на новых территориях зависит от распространенности переносчика. Второй фактор — климатические условия. Чтобы вирус закрепился на новой территории, температура должна быть благоприятной для его размножения.

Александр Лукашев рассказал о нескольких значимых возникающих инфекциях, оценив риски для жителей России. Так, России не грозит желтая лихорадка, потому что вирус желтой лихорадки переносится только тропическими комарами Aedes aegypti, для которых климат страны неблагоприятен. Родственный вид комаров, Aedes albopictus, менее теплолюбивый и хорошо приспосабливается к новым условиям, поэтому вполне возможен приход в Россию вируса чикунгунья. Ae. albopictus переносит и другие инфекции. За последние 14 лет он значительно расширил свой ареал, распространился на юге России вдоль побережья Черного и Азовского морей и пошел вглубь континента.

Лихорадка Западного Нила стоит особняком. Ее переносят комары рода Culex, распространенные повсеместно. До 2021 года южная граница лихорадки проходила по Тульской области, однако прошлым летом она добралась до Московского региона. (Подробнее о вспышке лихорадки Западного Нила в Москве — на PCR.NEWS.) Вирус Западного Нила при подходящих климатических условиях успешно размножается в подвальном комаре Culex pipiens. Чтобы заразиться, не нужно даже выезжать из города. Если лето 2022 года будет жарким, можно ожидать новой вспышки.

Александр Лукашев также упомянул дирофиляриоз — паразитарное заболевание, переносимое комарами, диагностике которого не уделяется достаточного внимания. Подробно о проблемах выявления паразитарных инфекций в России он рассказал на конференции «Молекулярная диагностика 2021».

После Александра Лукашева выступила Елена Климова (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва). Она рассказала о клинических проявлениях лихорадки Западного Нила (ЛЗН) во время московской вспышки 2021 года.

По статистике у 80% инфицированных не наблюдается никаких симптомов, примерно у 20% развивается так называемый летний грипп с относительно легкими симптомами, но у 1% болезнь протекает в опасной нейроинвазивной форме. Наблюдаются три типа поражения нервной системы: менингит, энцефалит и острый вялый паралич. При менингите прогноз для пациентов благоприятный, большинство из них после болезни полностью восстанавливаются. Энцефалит и острый вялый паралич, наоборот, оставляют долгосрочные неврологические последствия.

В период с августа по октябрь 2021 г. в московские стационары поступили 26 пациентов с лихорадкой Западного Нила — 18 женщин и 8 мужчин. Все они были госпитализированы не ранее, чем через семь дней после начала симптомов. Причиной столь позднего поступления могли стать ограничения, действовавшие в тот период в Москве в связи с пандемией COVID-19. У 88% пациентов развилась нейроинвазивная форма ЛЗН. Среди сопутствующих заболеваний в числе прочих регистрировался COVID-19. Двое пациентов погибли: мужчина с макроглобулинемией Вальденстрема и связанной с терапией этой патологии иммуносупрессией и женщина с COVID-19. Таким образом летальность составила 8,7%. Клиническая картина и лабораторные показатели пациентов не отличались от типичных для ЛЗН.

Александр Лукашев и Елена Климова, отвечая на вопросы слушателей, поделились мнением, как можно сдержать распространение тропических лихорадок в России. Врачам следует сохранять разумную настороженность, а пациентам — защищать себя от укусов комаров.

Следующий спикер Карл Емероле (РУДН, Москва) представил доклад о клещевых риккетсиозах. Для России характерны риккетсиозы из группы клещевых пятнистых лихорадок; 70% всех случаев регистрируется в Алтайском крае. Инкубационный период риккетсиозов длится в среднем 10–14 дней. Выделяют три стадии болезни: начальный период, период разгара и период выздоровления. На первой стадии происходят морфологические изменения тканей в месте укуса клеща (первичный аффект). Субъективные симптомы отсутствуют, поэтому пациенты могут пропустить начало болезни. Затем появляются признаки интоксикации. В период разгара появляется сыпь по всему телу, упорная головная боль, детектируются нарушение сознания и увеличение печени. В период выздоровления симптомы сходят на нет. Осложнения риккетсиозов связаны с поражением сосудов и вторичными бактериальными инфекциями. Для диагностики используются различные методы, самым чувствительным из которых считается ПЦР биопсии из первичного аффекта.

В качестве примера Карл Емероле привел случай риккетсиоза у 40-летнего мужчины, который поступил в одну из инфекционных больниц Москвы на шестой день болезни. Сначала он лечился сам дома, но высокая температура не сбивалась жаропонижающими, а на четвертый день появились сыпь и одышка. Мужчина обратился за медицинской помощью. Ему поставили диагноз «внебольничная двусторонняя пневмония» и назначили соответствующее лечение, однако оно не дало результата. Тогда провели дополнительную консультацию с учетом эпидемиологического анамнеза: мужчина по работе выезжал в Екатеринбург и Новосибирск, ходил там пешком через лесопарковую зону, укусов насекомых не заметил, но за четыре дня до болезни обнаружил гнойничок на животе. По итогам консультации пациента проверили на клещевые инфекции и назначили доксициклин. Риккетсиоз подтвердился, состояние пациента улучшилось и через две недели он был выписан домой под наблюдение врача по месту жительства. Докладчик подчеркнул значимость эпиданамнеза для диагностики лихорадок в период активности клещей.

Анастасия Коновалова (H-Clinic, Москва) сделала обзор рекомендаций по диагностике и лечению Лайм-боррелиоза в Северной Америке и Европе. Несмотря на то, что болезнь Лайма — самая распространенная клещевая инфекция в этих регионах, существующие рекомендации противоречивы и порой не имеют достаточной доказательной базы. Так, рекомендация не проводить диагностику клеща основана исключительно на экономических соображениях (высокая стоимость ПЦР-анализа). В разных странах приняты разные сроки повторной диагностики, разные способы введения препаратов и т. д.

Инфекцию трудно диагностировать, при этом широко доступны коммерческие диагностические тесты. Эти обстоятельства вместе с отсутствием нормально зарегулированных диагностических и терапевтических алгоритмов приводят к развитию фобий у людей. Например, человек, снявший с себя клеща может подозревать у себя Лайм-боррелиоз. Или же пациент с поздней стадией инфекции может считать, что симптомы не уходят, потому что лечение неэффективно.

Выделяют три стадии болезни Лайма: ранняя локализованная, ранняя диссеминированная и поздняя. На первой стадии возникает мигрирующая эритема; у 1/3 пациентов дальше болезнь не развивается. Для второй стадии характерны кожные, неврологические и кардиологические проявления, а также поражения суставов, но они обратимы. Поздняя стадия может развиться через несколько месяцев и даже лет после первичных проявлений. В этот период лечение действительно не приводит к полной регрессии симптомов. Коновалова отметила, что Лайм-боррелиоз — это мультидисциплинарная проблема, так как он затрагивает множество систем организма.

После Анастасии Коноваловой выступила Ольга Шипулина (АО «ЛабКвест», Москва). Она рассказала о диагностике инфекций в клещах. Так как иксодовые клещи часто заражены несколькими патогенами одновременно, важно использовать мультиплексные тесты. Лаборатории LabQuest используют ПЦР-тест линейки «АмплиСенс», выявляющий нуклеиновые кислоты возбудителей клещевого энцефалита, болезни Лайма, гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза. После укуса клеща человек также может сдать кровь на антитела к боррелиям или вирусу клещевого энцефалита. В LabQuest доступно и выявление риккетсий в клещах, для этого используются ПЦР-тесты компании «Вектор-Бест». Ольга Шипулина отметила, что из всех возбудителей в клещах Московского региона чаще всего выявляются боррелии. Важно учесть, что тесты рассчитаны на анализ именно иксодовых клещей. Клещи других групп отбраковываются.

Подробно о тестах на риккетсиозы рассказал представитель компании «Вектор-Бест» Евгений Бондаренко. Большая часть случаев риккетсиозов сосредоточена в Западной и Восточной Сибири и на Дальнем Востоке, однако болеют не только жители эндемичных регионов, так как инфекции циркулируют в туристических районах. Оттуда инфекция развозится по всей стране. Кроме того, риккетсиозы ввозятся в Россию из-за рубежа. В самой России обнаруживаются 7 из 16 видов риккетсий, вызывающих клещевые пятнистые лихорадки. Два из этих семи видов относятся к условно патогенным, так как не всегда вызывают заболевание. В линейке «Вектор-Бест» представлены два ПЦР-теста на риккетсиоз: неспецифический «РеалБест ДНК Rickettsia species», выявляющий все риккетсии, и «РеалБест ДНК Rickettsia sibirica/Rickettsia heilongjiangensis» для специфического выявления видов, ответственных за 84% случаев клещевых риккетсиозов в России. Оба теста подходят для работы и с клиническим материалом, и с суспензиями клещей. В случае с клещами первый тест можно использовать как пристрелочный, второй — как уточняющий.

Бондаренко привел результаты анализа 1972 клещей, собранных в Крыму. ДНК-маркер риккетсий был обнаружен в 554 клещах. Из них 200 были выбраны для дальнейшего секвенирования генов риккетсий. В результате были обнаружены ДНК-последовательности восьми видов риккетсий, в том числе возбудителя марсельской лихорадки R. conorii. Спикер отметил, что купаться и проводить время на крымских пляжах безопасно, однако для пеших, конных и велопоходов необходимо выбирать одежду, защищающую от укусов клещей.

Завершил вебинар доклад Максима Ионова (ООО «ИЛС», Москва) об автоматизации ПЦР-лабораторий. Необходимость автоматизации возникла во время пандемии COVID-19, когда надо было наращивать производительность лабораторий, снижая при этом влияние человеческого фактора на результат. В тот период хорошо зарекомендовала себя роботизированная станция Microlab STARlet (Hamilton). Станция предназначена для экстракции нуклеиновых кислот и раскапки ПЦР. На обработку 96 образцов у нее уходит примерно два часа.

Microlab STARlet работает с реагентами линейки «АмплиСенс», в том числе с наборами для выделения нуклеиновых кислот «МАГНО-сорб». Вариант «МАГНО-сорб» 100-200 подходит для выделения нуклеиновых кислот из суспензии клещей.

Станция Microlab STARlet с реагентами «АмплиСенс» интегрируется в систему «КДЛ-макс», которая позволяет оптимизировать все стадии работы ПЦР-лаборатории, от сортировки образцов до формирования финальных отчетов.

Слайд из презентации Александра Лукашева.

Компания «Вектор-Бест» разыграла среди слушателей вебинара призы — книги «Воля и самоконтроль. Как гены и мозг мешают нам бороться с соблазнами» (И. Якутенко, 2021 г.), «Биология добра и зла. Как наука объясняет наши поступки» (Р. Сапольски, 2019 г.) и «Она смеется, как мать. Могущество и причуды наследственности» (К. Циммер, 2020 г.). Три победителя были выбраны случайным образом. Ими стали:

  • Людмила Вильсон, г. Жигулевск

  • Татьяна Степанян, г. Ереван

  • Виолетта Барягина, г. Санкт-Петербург

Поздравляем! Победителям придет письмо на почту, которая была указана при регистрации на вебинар. По всем вопросам пишите на o.sorokina@pcr.news

Информация о спикерах

Александр Николаевич Лукашев, д.м.н., профессор, директор института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского Клинического центра Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова.

Елена Анатольевна Климова, доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Карл Емероле, к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии РУДН.

Анастасия Александровна Коновалова, врач-инфекционист H-Clinic (Москва).

Ольга Юрьевна Шипулина, директор департамента молекулярно-генетических исследований АО «ЛабКвест».

Евгений Иванович Бондаренко, к.м.н., научный сотрудник лаборатории ПЦР АО «Вектор-Бест», г. Новосибирск.

Максим Александрович Ионов, руководитель управления молекулярной диагностики ООО «ИЛС».

Добавить в избранное

Вам будет интересно