Противовирусный эффект ремдесивира против SARS-CoV-2 подтвердился

Ремдесивир — препарат компании Gilead Sciences, разработанный для лечения гепатита С и впоследствии испытанный против лихорадки Эбола (в этих испытаниях он существенно уступал коктейлю из трех моноклональных антител от Regeneron Pharmaceuticals). Результаты крупных КИ ремдесивира как средства против нового коронавируса оказались противоречивыми, так, в начале октября Всемирная организация здравоохранения объявила, что назначение ремдесивира не снижает уровень смертности. Однако это не обязательно означает, что ремдесивир неэффективен как противовирусный препарат.

Группа ученых из Кембриджского университета и больничного треста Barts Health (Великобритания) исследовала случай 31-летнего мужчины с COVID-19 и редким генетическим заболеванием — Х-сцепленной агаммаглобулинемией (XLA), или болезнью Брутона. У таких пациентов нарушено созревание В-лимфоцитов и почти полностью отсутствуют антитела, иначе говоря, у них практически нет гуморального иммунитета.

Болезнь пациента началась с лихорадки, кашля, тошноты и рвоты. На 19 день у него был положительный результат на SARS-CoV-2. Симптомы не исчезли, и на 30-й день он был госпитализирован и начал получать кислородную поддержку. Как ни странно, хотя высокая температура и воспаление легких сохранялись более 30 дней, у мужчины не развились ни острый респираторный дистресс-синдром, ни полиорганная недостаточность. Исследователи отмечают, что отсутствие патологической иммунной реакции может быть «положительной» стороной болезни Брутона.

Пациенту назначили гидроксихлорохин и азитромицин, но эффект был незначительным, и лечение прекратили на 34 день. Затем начали десятидневный курс ремдесивира. В течение 36 часов температура и одышка уменьшились, тошнота и рвота прекратились. Повышение содержания кислорода в крови позволило отказаться от дополнительного кислорода. Впечатляющий клинический ответ сопровождался снижением уровня C-реактивного белка (СРБ), вещества, вырабатываемого организмом в ответ на воспаление. В то же время количество лимфоцитов возросло, а воспаление в легких прошло. На 43-е сутки пациента выписали

Однако через неделю после выписки возобновились лихорадка, одышка и тошнота. Он был повторно госпитализирован на 54-й день и снова получал дополнительный кислород. Тест на SARS-CoV-2 был положительным, у пациента было обнаружено воспаление легких, уровень СРБ увеличился, а количество лимфоцитов упало.

На 61-й день пациенту снова назначили десятидневный курс ремдесивира. И снова температура упала, кислородную поддержку отменили, нормализовались СРБ и количество лимфоцитов. Через три дня после дополнительного лечения реконвалесцентной плазмой (69-й и 70-й дни) он был выписан, и симптомы исчезли.

Исследователи установили, что уровень вируса в мокроте пациента постепенно снижался во время первого курса ремдесивира, после его окончания снова увеличился, но эффект от второго курса ремдесивира был еще более быстрым и полным. К 64-му дню результаты тестов стали отрицательными. Интересно, что в мазках из носоглотки вирус перестал обнаруживаться уже с 36-го дня.

Исследователи считают, что неспособность пациента избавиться от инфекции без противовирусных препаратов, скорее всего, вызвана отсутствием антител. Однако помимо гуморального иммунитета есть и клеточный. В частности, пациент продуцировал CD8 + Т-клетки, которые реагировали на S-белок коронавируса, в количестве, сравнимом с показателями инфицированных людей без генетических заболеваний. Этого было недостаточно для спонтанного избавления от инфекции, но, вероятно, способствовало окончательному выздоровлению во время второго курса ремдесивира.

Из этого необычного клинического случая можно сделать несколько выводов. Во-первых, ремдесивир может быть весьма эффективным средством против коронавируса, по крайней мере для некоторых пациентов. Во-вторых, наибольшая эффективность достигается на ранней стадии инфекции, пока иммунный ответ не успел стать разрушительным. (Данный пациент получил ремдесивир поздно, но у него не было антител!) Альтернатива — назначать его в комбинации с таргетной иммуномодулирующей терапией. В-третьих, этот случай наглядно показал, что антитела против коронавируса, с одной стороны, эффективно контролируют вирус, с другой — их отсутствие не позволяет развиться осложнениям, характерным для COVID-19.

«Смертность обусловлена сочетанием факторов, в том числе, вероятно, неконтролируемой репликацией вируса и, что немаловажно, реакцией иммунной системы, — говорит руководитель исследования, доктор Джеймс Тавентиран из Кембриджского университета. — В клиническом исследовании, в котором рассматривается только влияние ремдесивира на смертность, будет трудно провести различие между этими двумя факторами».

Выбор терапии при COVID-19 должен зависеть от того, что представляет наибольшую опасность для конкретного пациента: репликация вируса или неоптимальный иммунный ответ, подчеркивают авторы. Возможно, ремдесивир эффективен для пациентов первой группы, но не для второй.