ЭКО в России: от первого успеха до страховой медицины

Елена Андреевна Калинина много лет проработала в государственной медицине, она экс-член Общественной палаты РФ, а ныне директор клиники репродуктивного здоровья «АРТ-ЭКО». Интервью получилось не только о вспомогательных репродуктивных технологиях 1980-х, но и о том, какими они стали сегодня и что нас ожидает в будущем. 

«Работали на грани интуиции, умения и понимания того, как надо»

Расскажите об истории появления первого ЭКО ребенка в нашей стране. Как долго вы к этому шли, какие предварительные исследования проводились?

Это случилось в Центре охраны здоровья матери и ребенка, где я тогда работала, сейчас это Научно-исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова. В 1986 году в СССР с помощью технологии ЭКО родился первый ребенок — девочка, которую назвали Аленой. А первый ребенок в мире, который появился на свет благодаря этой технологии, Луиза Браун, родилась в 1978 году в Англии.

В то время мы не могли ездить за границу, чтобы перенимать опыт у коллег. Мы изучали статьи в научных журналах и использовали опыт отечественных ученых, которые начинали с исследований на животных. Этот лабораторный опыт был необходим, чтобы перейти к культивированию яйцеклеток человека. Этими работами занимались параллельно ленинградские и московские ученые. В Ленинграде, в Институте имени Отта, их возглавлял Анатолий Илларионович Никитин, в Москве — Борис Васильевич Леонов в Институте акушерства и гинекологии. Первыми объектами были мыши и морские ежи. На морских ежах удобно изучать оплодотворение яйцеклеток, ученые за ними ездили на Дальний Восток.

Я начала работать врачом акушером-гинекологом в Институте акушерства и гинекологии с 1982 года. В том же году, по-моему, Институт акушерства и гинекологии стал Центром охраны здоровья матери и ребенка и переехал на юго-запад Москвы. Лаборатории, которой руководил профессор Борис Васильевич Леонов, было поручено разрабатывать направление ЭКО для его последующего внедрения в практику лечения бесплодного брака. Для этого были выделены средства, закуплено оборудование, и потребовался врач акушер-гинеколог. Мне очень повезло, как я всегда говорю: я вытащила свой счастливый лотерейный билет. Борис Васильевич выбрал меня!

Борис Васильевич был очень активным и целеустремленным человеком, талантливым ученым, а также, прекрасным организатором и руководителем, что во многом и способствовало получению финансирования и оборудования, которое помогло нам добиться результатов первыми в нашей стране.

Лаборатория была совсем небольшой, нас было всего шестеро. Моим непосредственным наставником и учителем был Валентин Алексеевич Лукин — и ученый, и врач акушер-гинеколог в одном лице. Кандидат медицинских наук, человек с энциклопедическим кругозором, а также прекрасный эмбриолог, которому, собственно, и удалось получить тот эмбрион, который принес нам первый успех.

Как вы лично участвовали в этой работе?

Всего в нашей группе, как я уже сказала, было шесть человек, у каждого свой участок работы. Моей задачей стал прием и отбор пациенток для участия в программе, проведение гормональной стимуляции яичников с целью получения ооцитов. Затем госпитализация пациенток, так как для получения ооцитов в то время надо было делать лапароскопию, подготовка к переносу эмбрионов и сам перенос эмбрионов.

Пациентки легко соглашались на экспериментальную процедуру?

Да, желающих пойти на такую еще не совсем изученную процедуру было много! У нас были большие приемы. Борис Васильевич дал строгие указания отбирать женщин, у которых нет обеих маточных труб. Мы отказывали пациенткам, у которых маточные трубы были непроходимы из-за воспалительных заболеваний или имелась только одна маточная труба. В случае наличия маточных труб, пусть даже и непроходимых, наши коллеги могли бы усомниться в том, что беременность наступила не естественным путем, а нам нужно было доказать, что это произошло именно в результате переноса эмбрионов.

Расскажите, какие трудности приходилось преодолевать.

Если сравнивать с тем, как это сейчас происходит… Ну, например, у нас не было возможности делать УЗИ самостоятельно. Сейчас врач-репродуктолог — это прежде всего врач, который владеет ультразвуковыми методами исследованиями. А тогда иметь прибор в лаборатории было непозволительной роскошью. Мы обращались к нашим коллегам, врачам ультразвуковой диагностики, они нам помогали отслеживать развитие фолликулов, в которых созревают яйцеклетки. Особенно было сложно в выходные и праздничные дни: специфика нашей технологии — то, что нам приходится работать практически без выходных дней.

Затем, в то время не было таких лекарственных препаратов, которые есть сейчас. Мы использовали препараты, которые имели очень много нежелательных эффектов. Например, клостилбегит, обладающий так называемым антиэстрогенным периферическим действием» — при том, что он стимулирует развитие фолликулов, он угнетает развитие эндометрия, слизистой оболочки в полости матки. Переносить эмбрион в матку, когда там нет условий для развития беременности, — большая проблема, поэтому получить беременность на фоне применения одного клостилбегита было крайне сложно. Альтернативы не было. Не было эстрогенсодержащих препаратов, которые мы используем сейчас для подготовки эндометрия.

Далее, забор яйцеклеток. Сейчас это делается легко и быстро, в течение 10–15 минут, с помощью ультразвукового прибора с влагалищным датчиком, специальной насадкой и специальной иглой. И самое главное — мы имеем гораздо более удобный доступ к яичникам. А раньше для забора яйцеклеток надо было проводить лапароскопическую операцию с интубационным наркозом. И с учетом того, что женщин отбирали для этой программы только после двусторонней тубэктомии, со спаечным процессом в брюшной полости, хирурги должны были быть настоящими виртуозами, чтобы увидеть фолликулы в яичниках и забрать все, что нужно. В ходе такого забора мы получали примерно треть от тех фолликулов, что мы видели при УЗИ.

Насколько это отличалось от того, что было за рубежом, было ли им проще, чем вам? И как вы использовали зарубежный опыт? Не общались ли непосредственно с Робертом Эдвардсом?

Первые шаги всегда бывают трудными. Роберт Эдвардс тоже получал ооциты с помощью лапароскопии, и первая беременность была внематочная, потому что они переносили первые эмбрионы в маточную трубу. Без гормональной стимуляции, на фоне естественного цикла. Вторая беременность была уже маточная, тогда и родилась Луиза Браун.

Когда появилась возможность проводить забор ооцитов с помощью УЗИ-аппаратов (у нас она появилась в конце 80-х), сразу изменилась эффективность забора яйцеклеток, мы стали получать их гораздо больше. А главное, это стало возможно делать в амбулаторном режиме при внутривенном обезболивании.

Мы всегда с большим интересом общаемся с зарубежными коллегами, участвуем в научных конференциях. Такая возможность у нас появилась в конце 80-х. Моя первая зарубежная командировка была в Чехословакию — в Прагу в Институт акушерства и гинекологии, и в город Брно к нашим коллегам, которые были рады поделиться своим опытом с нами. Это было в 1986 году, когда мы уже получили нашу первую беременность. В тот же период времени, во многом благодаря общительности Бориса Васильевича, к нам в Центр начали приезжать зарубежные ученые, в том числе и Роберт Эдвардс, который был хорошо знаком с профессором Леоновым, поэтому и мне посчастливилось познакомиться с Эдвардсом.

 Слева направо: Борис Васильевич Леонов, Роберт Эдвардс, Елена Андреевна Калинина, Валентин Алексеевич Лукин

До того, как в 1986 году родилась девочка, были ли у вас неудачные попытки?

Первая же наступившая беременность закончилась родами. Но если говорить о переносе эмбрионов, это была примерно сороковая попытка переноса.

А остальные не приживались?

Нет, не приживались. И тогда не было возможности замораживать ни эмбрионы, ни сперму. Первое, что вошло в практику, — криоконсервация спермы. Затем мы научились замораживать эмбрионы. И относительно недавно научились криоконсервировать яйцеклетки.

И поскольку в то время мы не могли их сохранять, нам приходилось переносить очень много эмбрионов — переносили и пять, и шесть-семь-восемь-девять. Конечно, далеко не все приживались. Первой женщине, которая забеременела, кажется, мы перенесли то ли четыре, то ли пять эмбрионов. В моей практике была история, когда я перенесла больше восьми эмбрионов! И в результате родился один здоровый мальчик. Конечно, это были не пятидневные бластоцисты, которые мы сейчас переносим. Тогда переносили эмбрионы на второй и третий день развития, более ранние.

Далее: питательные среды, которые сейчас получаем в готовом виде в разных вариантах, тогда делали сами. У нас был порошок, из него готовили среду. Пипетки, на которых работали наши эмбриологи, сами делали, тянули стеклянные трубочки на горелках.

Первый инкубатор, который мы получили, — это была какая-то фантастика. Конечно, ни о каких автоматических регуляциях — температуры, газа и прочего, речи не было, все настраивалось вручную. Работали на грани интуиции, умения и понимания того, как надо. Бывало так: мы работаем, у нас все есть, все хорошо. Потом что-то заканчивается, например, иглы для забора — когда уже был ультразвуковой прибор. Привезли иглы — закончились чашки для культивирования. Пришли чашки — еще чего-то нет. Лекарства — нельзя сказать, чтобы мы постоянно имели доступ к препаратам для стимуляции. Такого выбора препаратов, как сейчас, тогда не было. Но когда, после того, как мы работали только на клостилбегите, появились гонадотропины, мы стали применять комбинированные схемы, которые помогали получать качественные ооциты и сохранять эндометрий. Наши первые беременности и получились на этих комбинированных схемах.

Какова судьба первой ЭКО девочки?

Я и вся моя семья дружим с Аленой и с ее семьей. Аленины родители живут в Луганске. Маме было 24 года, когда она приехала в Москву. Это была ее вторая беременность. Родила она при помощи кесарева сечения, оперировал сам профессор Владимир Иванович Кулаков, директор нашего Центра. Коллеги, которые ассистировали Владимиру Ивановичу, очень внимательно осмотрели матку со всех сторон — есть ли маточные трубы. В результате осмотра было зафиксировано, что труб нет, беременность наступила в результате переноса эмбрионов, то есть с помощью наших рук.

Алена живет в Москве. Она замужем. У нее два сына. Забеременела она самостоятельно.

 Елена Андреевна Калинина держит маленькую Алену, рядом Валентин Алексеевич Лукин, далее Борис Васильевич Леонов и рядом с ним Владимир Иванович Кулаков

 Алена после родов и ее первый сын Даниил. Рядом Е.А. Калинина и В.А. Лукин

И в том же году в Ленинграде родился ЭКО мальчик.

Да, в группе Анатолия Илларионовича Никитина в Институте имени Отта. Тот год был очень «плодовитым»: сначала у нас родилась Алена, потом в Ленинграде — мальчик, а еще немного позже в Москве в группе профессора Валерия Мстиславовича Здановского, это врачи 2-го Медицинского института, они работали в 1-й Градской больнице, в конце 1986-го тоже родился ребенок. 

«Основное развитие пошло по коммерческому пути»

Как дальше стало развиваться направление ЭКО в стране?

Очень много врачей приезжало к нам учиться, мы делились своим опытом и знаниями. Наша лаборатория стала более многочисленной, преобразовалась в отделение. Но выделенные нам на разработку этого метода деньги кончились. И дальше пошла коммерция, больше стали развиваться коммерческие клиники. Нам в государственных учреждениях было сложнее получать оборудование и обеспечивать работу на том уровне, на котором мы работали, когда у нас было финансирование. Тогда начались платные услуги, потому что уже не было денег на лечение пациентов, и нам приходилось как-то выходить из этой ситуации. Мы занимались и обучением — были курсы повышения квалификации, мы читали много лекций, к нам приезжали врачи и эмбриологи из разных городов и республик, чтобы поучиться и поработать руками. Но основное развитие пошло по коммерческому пути.

Технологически мы в то время отставали в этой области от западных стран?

Отставали из-за того, что были проблемы с оборудованием, с расходными материалами — (питательные среды, пункционные иглы, катетеры для переноса эмбрионов, специальные пластиковые чашки для культивирования эмбрионов, и т.д. и т.п.

Когда вы создали вашу клинику?

Большую часть своей жизни я проработала в государственной медицине, в стенах Центра, получила основательный опыт и не представляла, что рано или поздно мне придется уходить из государственной медицины. В Центре я защитила кандидатскую диссертацию, кстати, моя диссертационная работа была первой в нашей стране по ЭКО. Меня пригласили в клинику имени Снегирева, это 1-Й ММИ имени Сеченова, на должность заведующего отделением ЭКО в клинике планирования семьи.

Я начала собирать команду сотрудников. Нужно было найти врачей и научить их работать, надо было найти эмбриологов и научить их работать. Мне очень помог мой учитель и наставник В.А. Лукин. Он уволился из Центра и пришел к нам ведущим научным сотрудником на кафедру акушерства и гинекологии 1-го ММИ им. И.М. Сеченова. Мы собрали прекрасную команду специалистов, которая была очень востребована, пациентов было много.

Мы там проработали десять лет, с 1993-го до 2003 года. Но так случилось, что нам пришлось уйти из 1-го ММИ, к тому времени это уже была ММА им Сеченова. И весь коллектив, который мы собрали с Валентином Алексеевичем, ушел вместе с нами, начиная от санитарки и заканчивая врачами.

Какое-то время мы не могли найти место, где могли бы открыться. Я принципиально не хотела менять район Хамовники и Большой Пироговской, так как закончила 1-й ММИ, с этим районом много связано, там много клиник и коллег, с которыми вместе учились, а затем работали — для меня это было крайне важно. Клиника «АРТ-ЭКО» работает с 2006 года. У нас тесные связи с Клиникой акушерства и гинекологии имени Снегирева. Врачи акушеры наблюдают наших пациентов во время беременности и принимают у них роды. При необходимости мы всегда можем госпитализировать пациентку в эту клинику для сохранения беременности. Я знаю, что сохранять беременность там умеют!

Сегодня у нас достаточно большая площадь, есть своя операционная, мы делаем лапароскопии, делаем гистероскопии – все те гинекологические операции, которые необходимы, чтобы обеспечивать положительный результат. У нас прекрасные доктора по всем специальностям: репродуктологи, андролог-уролог, хирурги, акушеры-гинекологи, гематолог, генетик, терапевт, врачи-эксперты ультразвуковой диагностики. У нас замечательные эмбриологи с университетским образованием, с большим стажем, это тоже очень важный фактор. Самое главное — это команда. Я всегда говорю, что, когда врач-репродуктолог работает в команде, ему легче. Он всегда может посоветоваться, если есть трудные вопросы, решения принимаются коллегиально.

Вспомогательные репродуктивные технологии по ОМС

С 2013 года ЭКО входит в систему ОМС — а кто может этим воспользоваться?

Воспользоваться программой по ОМС может любая женщина, однако есть определенные ограничения. Показатель ее овариального резерва — антимюллеровский гормон (АМГ) — должен быть не меньше 1,2 нг/мл. Если меньше, это говорит о том, что овариальный резерв снижен, то есть фолликулов и ооцитов осталось мало, поэтому эффективность метода будет очень низкой и потребуется делать не одну попытку, чтобы получить беременность. Государство не должно тратить деньги на пациентов, у которых нет перспективы получить результат.

Еще очень важный фактор — возраст. При обсуждении повышении эффективности программ, выполненных за счет средств ОМС, в своем профессиональном сообществе и при совместных обсуждениях с представителями Минздрава РФ и с депутатами Государственной Думы мы поднимали вопрос об ограничении возраста женщин, которые обращаются за направлением на лечение за счет средств ОМС. Но пока нас не слышат и говорят о том, что это дискриминация. К сожалению, с возрастом качество ооцитов у женщины снижается — даже если у нее прекрасный овариальный резерв, показатель АМГ высокий, но при их оплодотворении нарушается процесс развития эмбриона и формирования кариотипа эмбриона. В результате мы получаем анеуплоидные эмбрионы, то есть эмбрионы с нарушенным набором хромосом. Эти эмбрионы или совсем не имплантируются и беременность не наступает, или она прерывается на первых неделях развития. Самый печальный исход — это рождение больного ребенка.

Перед вами поставлена задача повышения эффективности ОМС?

Да, и мы знаем, как это можно сделать. Надо руководствоваться не только показателем АМГ, но и ограничить возраст пациенток, хотя бы до 42 лет.

Это означает, что женщинам в 45 лет…

Уже не надо давать ОМС. Если они хотят рожать — пусть рожают, но платят свои деньги.

А если они платят свои деньги, то, наверное, правильно, если они будут делать преимплантационное генетическое тестирование?

Конечно. А у нас ПГТ не входит в стоимость ОМС. Сейчас мы бьемся за то, чтобы в ОМС включили проведение программы ЭКО и проведение ПГТ на моногенные заболевания в семьях, где уже есть больной ребенок, на те генетические заболевания, которые можно выявить и исключить, если не переносить эмбрион с выявленной патологией. Речь идет о спинальной мышечной атрофии, муковисцидозе и других генетических заболеваниях.

Есть надежда на это?

Думаю, да. Надеюсь, что среди депутатов Госдумы и в Минздраве найдутся люди, которые поймут, что можно не допустить рождения детей с тяжелой наследственной патологией и не тратить миллионы государственных денег на лечение.

Какова сейчас эффективность ЭКО?

В среднем, считается, около 40%. Но если это генетически исследованный эмбрион, вероятность больше 50%, в районе 60–65%.

За рубежом такие же результаты?

По данным европейской ассоциации ESHRE Россия по эффективности занимает третье-четвертое место. А по количеству циклов в год среди европейских стран мы занимаем первое-второе место, эти показатели могут немного меняться.

Сталкивались ли вы с негативным отношением к вспомогательным репродуктивным технологиям?

К сожалению, да. Во-первых, СМИ позволяют себе публиковать неточные, непроверенные сведения о болезнях наших звезд, которые возникли у них после лечения бесплодия методом ЭКО. В основном эти страхи связаны с онкологическими заболеваниями. Во-вторых, существует мнение, что дети, родившиеся в результате ЭКО, имеют проблемы со здоровьем, а в будущем не могут иметь своих детей. Практически на каждом первичном приеме приходится объяснять, что это не так. Еще одна часто обсуждаемая тема — суррогатное материнство.

Да, все, что связано с суррогатным материнством, у нас негативно воспринимается...

Против прежде всего выступает церковь: «Суррогатные матери — продажные женщины, они торгуют своим телом». В Общественной палате РФ в 2022 году за круглым столом я пыталась доказать, что нельзя называть суррогатных мам продажными женщинами, потому что они помогают семьям, обреченным на бездетность, иметь своих детей.

Сейчас при ЭКО часто применяют криоконсервацию. Отличается ли результат при использовании замороженных и свежих клеток?

Если говорить про эмбрионы, то нет. Эмбрионы прекрасно переносят замораживание, то есть криоконсервацию и размораживание, процент наступления беременности точно такой же, как и при переносе «свежих» эмбрионов.

Замораживание ооцитов мы освоили намного позже, так как не была разработана технология. Они менее устойчивы, поэтому хуже переносят замораживание и размораживание.

Однако есть ситуации, когда эти программы необходимы, к примеру, так называемая программа отсроченного материнства, когда женщина одинока, нет перспективы выйти замуж, а годы идут, овариальный резерв уменьшается, качество ооцитов ухудшается. Возможность иметь собственного ребенка уменьшается. Поэтому мы убеждаем женщин приходить и замораживать ооциты, так как это реальный шанс стать матерью.

Результат зависит от срока заморозки?

Если говорить про эмбрионы, то, по-видимому, предела хранения нет. У меня был опыт десятилетнего хранения эмбрионов, после их размораживания и переноса родился абсолютно здоровый ребенок. Знаю, что в Израиле двадцать лет хранились эмбрионы.

С сегодняшним трендом на более позднее рождение детей, наверное, криоконсервация яйцеклеток становится более востребованной?

Да, конечно, прекрасно, что появилась такая возможность. Но, пока, к сожалению, не так много женщин, которые знают об этой технологии и не боятся этого. Надо еще объяснять, в каком возрасте это лучше сделать. Потому что, когда в 45 лет женщина приходит и говорит: «Я пока не знаю, когда выйду замуж, но вы заморозьте мне яйцеклетки», это уже больше анекдот, чем медицинская помощь.

Тогда давайте объясним читателям, в каком возрасте женщине оптимально заморозить яйцеклетки, если она хочет пойти по этому пути и иметь здорового ребенка. И на какой срок хранения она может рассчитывать?

Яйцеклетки лучше замораживать в активном репродуктивном возрасте, 25-35 лет, так как уже после 35 уменьшается их количество и ухудшается качество. Что касается срока хранения, то он не имеет решающего значения. Как я говорила, яйцеклетки хуже, чем эмбрионы, переносят сам процесс замораживания и размораживания, но срок в данном случае, по-видимому, не играет роли.

А насколько сейчас востребовано ПГТ при ЭКО? По опыту вашей клиники, например.

У нас — очень востребовано. Но у нас средний возраст пациентов — 39-41 лет. Интересно, что в мире ситуация с ПГТ очень разная. В некоторых странах Западной Европы — в Германии, в Австрии — ПГТ не проводится из-за очень негативного отношения к этому методу со стороны церкви. В Испании, Израиле, в США широко применяется ПГТ. В нашей стране ПГТ используется достаточно широко. Но прежде всего мы руководствуемся показаниями к применению этого метода. В возрастной группе после 40 эффективность лечения методом ЭКО значительно выше при включении в программу генетического тестирования.

Есть разные виды ПГТ. Есть тестирование на анеуплоидию, нарушение набора хромосом. Это тестирование дает шанс на развитие беременности с первой же попытки даже у возрастной пары. Так бы они делали десять попыток, и неизвестно, чем бы все закончилось, а с ПГТ мы видим, какие эмбрионы можно переносить, а какие — нет. Кроме того, у возрастных женщин могут быть хромосомные поломки, которые приводят к тому, что беременность наступает, но прерывается в первые недели.

Другой вид тестирования — на моногенные болезни: это муковисцидоз, спинальная мышечная атрофия и т. д. Если мы хотим предотвратить эти заболевания, что можно сделать? Можно при планировании беременности генетически обследоваться хотя бы одному из супругов на носительство мутаций этих заболеваний. Если я не носитель, то мне неважно, носитель ли партнер — у нас с большой вероятностью будет здоровый ребенок. Но если в моем геноме найдется мутация, связанная с муковисцидозом, я позову своего партнера, чтобы он тоже сделал анализ и у нас не родился больной ребенок. Хорошо бы, чтобы обследоваться можно было бесплатно, потому что за свои деньги немногие пойдут делать генетический анализ. А если в семье уже есть больной ребенок, тогда при планировании следующей беременности — естественно, мы боремся за то, чтобы это было бесплатно для этой супружеской пары, — делать ЭКО и с помощью ПГТ проверить эмбрионы на эту моногенную болезнь. И подсаживать только здоровые эмбрионы. И тогда у нас детей с тяжелыми генетическими заболеваниями будет гораздо меньше.

В целом, на ваш взгляд, какие проблемы существуют у вспомогательных репродуктивных технологий в нашей стране?

Есть проблема в том, что ЭКО, которое сейчас можно сделать за счет ОМС, часто идет в ущерб качеству. С одной стороны, это прекрасно, когда женщина может взять направление и сделать ЭКО бесплатно. Но за счет того, что стоимость программы по ОМС минимальная, мы не можем вложить в нее все, что мы хотим, чтобы женщина получила результат. Мы лишний раз не можем взять у нее анализы крови, потому что это их не покрывает стоимость программы. Не можем подобрать дозу лекарства, оптимальную для данной пациентки. Мы должны думать о том, чтобы не выйти за рамки ОМС, мы еще должны из этой программы заплатить зарплату врачу и эмбриологу. Программа минимальна, особенно на том фоне, что сейчас лекарства выросли в цене, среды выросли в цене. Это все стоит больших денег. Мы выдвинули лозунг: у нас будет много программ ОМС. За счет чего? За счет снижения стоимости. Думаю, надо идти по другому пути. Например, в Казахстане очень разумно подошли к этому вопросу — там программа ОМС стоит в полтора раза дороже нашей. Их меньше, но если уж врач делает эту программу, он делает ее более качественно за счет того, что он делает все то, что мог бы сделать в платном цикле.

Там, наверное, отбор идет на включение в программу.

Конечно. Безусловно, надо тщательнее подходить к критериям включения в программу ОМС, учитывать не только уровень АМГ, но и другие факторы. У нас эффективность программ ОМС, к сожалению, невысокая. А государство тратит колоссальные деньги. Поэтому надо их рационально использовать. Пусть программ будет меньше, но они будут качественными. Возможно, стоит ограничить эту возможность тем пациентам, у которых меньше перспектив получения беременности. Например, включать женщин хотя бы до 42 лет, а не в 45–46. Эта проблема очень актуальна. А с остальными проблемами мы как-то справляемся.

Елизавета Мусатова: «Мы можем добиваться беременностей, избегая тех рисков, которые природа нам определила»