Раннее назначение антикоагулянтов после инсульта не увеличило риск нежелательных явлений

Фибрилляция предсердий, при которой нарушается ритмичность сокращения, часто провоцирует развитие ишемического инсульта. В первые дни после его наступления высока вероятность различных осложнений — это может быть, с одной стороны, появление тромбов, с другой — внутримозговое кровоизлияние. Подобная картина осложняет выбор времени для начала приема прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК), препятствующих свертыванию крови и тромбообразованию. Так, слишком раннее назначение антикоагулянтов может продлить время кровотечения. Кроме того, остается неясным влияние масштабов инфаркта мозга, вызванного инсультом, на эффективность и безопасность терапии ПОАК.

Чтобы прояснить эти вопросы, международная группа ученых провела исследование Early Versus Later Anticoagulation for Stroke With Atrial Fibrillation (ELAN) на базе 103 медицинских центров в 15 странах. В нем приняли участие пациенты с фибрилляцией предсердий и острым ишемическим инсультом, степень тяжести которого определяли по результатам томографии мозга, а именно по объемам некротических очагов (инфаркта). Результаты опубликованы в JAMA Neurology.

Участников распределили в две группы с различным временем начала лечения антикоагулянтами. Ранняя терапия предполагала прием ПОАК в течение 2 суток после инсульта легкой и средней тяжести и на 6-7 сутки после тяжелого инсульта, поздняя терапия предполагала увеличение этих интервалов в два раза. В каждой группе ученые проанализировали случаи нежелательных явлений через 1 и 3 месяца после первого инсульта, такие как повторный инсульт, кровоизлияния, системное нарушение кровообращения (эмболия) и смерть.

В итоговый анализ включили данные 1962 пациентов с медианным возрастом 77 лет, из них 46,3% — женщины. В группу ранней терапии ПОАК вошли 367, 397 и 227 участников с инсультом легкой, средней и высокой степени тяжести, в группу поздней терапии – 368, 396 и 235, соответственно. Исходные характеристики пациентов, включая возраст, пол, артериальное давление, наличие заболеваний, были сопоставимы между группами.

Продолжительность периода между наступлением инсульта и приемом антикоагулянтов не повлияла на частоту первых неблагоприятных исходов — в обеих группах она не превышала 10%. Повторный инсульт встречался чаще, чем другие варианты осложнений. Получается, что начало терапии ПОАК вскоре после инсульта не повышает риск нежелательных явлений. К тому же в группе раннего лечения неблагоприятные исходы наступали реже независимо от размера инфаркта мозга, хотя эти различия были минимальными и не показали статистической достоверности возможно из-за небольшого числа случаев осложнений. Долгосрочный эффект ранней терапии антикоагулянтами, по мнению авторов, нуждается в дальнейшем исследовании.

Эти результаты находятся в противоречии с актуальными рекомендациями для пациентов с обширным инфарктом мозга, принятыми в США, которые предлагают воздержаться от ПОАК в первые 12-14 дней после инсульта. (Российские кардиологи предлагают   несколько иной подход, но в случае тяжелого ишемического инсульта тоже говорят о 12 днях.) В исследовании ELAN, напротив, позднее получение препаратов было связано с бо́льшим числом неблагоприятных исходов у участников. Внутречерепные кровоизлияния, которые могли быть спровоцированы антикоагулянтами, редко встречались в обеих группах, в частности, среди пациентов с серьезным поражением тканей мозга их не было совсем.

Заключение врачей-неврологов о размерах инфаркта мозга, которое включало классификацию на незначительный, средний и обширный и было использовано авторами работы в анализе, согласовывалось с оценкой специалистов в области нейровизуализации. Это позволило исключить возможность ошибки при подведении итогов исследования.

Авторы статьи делают вывод, что раннее начало лечения прямыми пероральными антикоагулянтами после ишемического инсульта не повышало частоту нежелательных явлений, в том числе внутричерепных кровотечений, независимо от масштабов поражения мозга. Они отмечают, что необходимо дальнейшее изучение безопасности приема антикоагулянтов в течение первых двух суток после инсульта высокой тяжести с обширным инфарктом мозговых тканей.

Переливание собственной охлажденной крови защищает мозг при инсульте