Случай Беаты Халасси: самолечение онколитическими вирусами

Начало истории

В августе 2024 года в журнале Vaccines вышла статья о 50-летней пациентке с рецидивом трижды негативного рака молочной железы (ТНРМЖ). Впервые опухоль обнаружили в 2016 году. Тогда была проведена мастэктомия и последующая адъювантная химиотерапия. По результатам гистологического исследования опухоли присвоили 3 стадию. В 2018 году опухоль вернулась чуть ниже шва от мастэктомии, и ее тоже удалили хирургически. На гистологии — та же 3 стадия. На месте иссечения осталась серома размером около 1 см, за которой наблюдали. В 2020 году фазово-контрастная МРТ показала, что структура серомы изменилась, и теперь это солидная опухоль диаметром 2 см. Опухоль выглядела как твердый ярко-красный воспаленный узелок, обтянутый кожей. Объем опухоли составил 2,47 см³. На МРТ и ПЭТ-КТ врачи увидели, что она затрагивает грудную мышцу, признаков метастазирования или распространения в регионарные лимфатические узлы не было.

Так получилось, что пациентка Беата Халасси — экспертный вирусолог в Загребском университете (Хорватия) — знала, что для трижды негативного РМЖ варианты терапии очень ограничены и не всегда эффективны. Она решила, что перед началом традиционного лечения хочет попробовать терапию вирусами, похожими на онколитические. Сама Халасси никогда ими не занималась, но большой опыт работы с культурами клеток и вирусов помогли в принятии решения. Онкологи согласились наблюдать за ходом лечения и при необходимости остановить эксперимент.

Схема лечения

Для терапии вакцинный штамм кори Эдмонстон-Загреб (MeV) и штамм вируса везикулярного стоматита Индиана (VSV). Вирусы подготавливала сама Беата Халасси, а ее коллеги помогали делать интратуморальные инъекции. MeV вводили семь раз с интервалами 3–4 дня в течение трех недель. Опухоль была чрезвычайно твердая для введения иглы с суспензией вируса, поэтому первые три инъекции делали в несколько мест. Процедура оказалась болезненной и сопровождалась длительным кровотечением из мест проколов.

Через неделю после первого введения MeV (перед третьей инъекцией) опухоль увеличилась и была «напряжена», казалось, покрывающая ее тонкая кожа может лопнуть. На УЗИ образование стало более гипоэхогенным, его размеры немного увеличились.

Первые признаки улучшения наблюдали на 11-й день после первой инъекции: уменьшилось покраснение и «напряжение», УЗИ показывало, что опухоль стала лучше очерчена. Образование стало мягче, вводить иглу стало легче. Инъекции перестали быть болезненными, и проколы уже не кровоточили. С этого дня опухоль стала уменьшаться, сходило напряжение и покраснение.

В это время пришли результаты гистопатологического исследования. Оказалось, что опухоль из ТНРМЖ превратилась в HER2 3+ , то есть начала активно экспрессировать рецептор HER2. Клетки трижды негативного рака молочной железы не имеют ни рецепторов гормонов эстрогена и прогестерона, ни HER2 — рецептора эпидермального фактора роста второго типа. Так как эти рецепторы — мишени лекарственных препаратов, их отсутствие делает рак данной подгруппы особенно опасным, а экспрессия HER2 открыла новые возможности для лечения.

Онкологи предложили перейти на неоадъювантную терапию антителами к HER2. Однако Беата Халасси уже ощущала клиническое улучшение и отказалась менять протокол лечения до момента прогрессирования заболевания.

Через три дня после седьмого введения MeV начали терапию суспензией VSV. Врачи ввели 2 мл суспензии в несколько внутриопухолевых очагов. Через несколько часов опухоль отекла, кожа сильно покраснела. Через двенадцать часов после инъекции у пациентки начался озноб с температурой до 40°C. Высокая температура сохранялась в течение 24 часов, несмотря на прием ибупрофена, а на вторые сутки упала. В этот момент опухоль была самой мягкой за весь период терапии, авторы сравнили ее с губкой.

Из-за сильной побочной реакции инъекции приостановили и провели фазово-контрастную МРТ. Существенного уменьшения размеров не увидели, но зато больше не наблюдалось инфильтрации в грудные мышцы. Хирург заключил, что опухоль можно легко удалить, так как теперь она свободно перемещается. До даты операции введение VSV продолжили с недельными интервалами. Во время второй и третьей инъекции дозу снизили до 1 мл и 1,1 мл соответственно, лихорадки не наблюдалось ни в одном из случаев. Опухоль имела более кистозный вид на УЗИ (стала гипоэхогенной, как бы наполненной жидкостью) и значительно уменьшилась в объеме с 2,47 см³ до 0,91 см³.

Вирус кори. Credit: CDC and NIAID |  flickr.com |  CC BY 2.0

Опухоль иссекли через 10 дней после последней инъекции вируса, а через два месяца в качестве профилактики вокруг хирургического шва ввели суспензию MeV. Кроме того, по совету врачей Беата Халасси прошла годовую терапию трастузумабом.

Анализ опухоли после иссечения подтвердил, что она была ограничена подкожно-жировой клетчаткой, не проникая в кожу и грудной мышцы. В опухоли наблюдали выраженную инфильтрацию лимфоцитами: 45% по отношению к ее общей массе! (На старте лечения было 10%.) Некоторые участки были настолько богаты лимфоцитами и фиброзными клетками, что в них не различались раковые клетки. Подобная картина часто встречается после полного ответа на стандартную неоадъювантную химиотерапию.

Сейчас Беата Халасси уже 45 месяцев находится в ремиссии.

В заключение статьи авторы подчеркивают, что самолечение онколитическими вирусами не должно быть первой опцией лечения рака, и надеются на проведение официальных клинических испытаний, в которых была бы оценена эффективность онколитических вирусов как неоадъювантной терапии на ранних стадиях рака.

Этический вопрос

Прежде чем статью принял журнал Vaccines, Халасси с коллегами получили отказ более чем от десятка изданий. Главным образом потому, что она описывает эксперимент на себе. Это и неудивительно, сказал в комментарии для Nature Джейкоб Шеркоб, исследователь в области права и медицины Иллинойсского университета в Урбане-Шампейне (США). Проблема не в том, что Халасси занималась самолечением, а в том, что публикация ее результатов может побудить других отказаться от традиционного лечения и попробовать что-то похожее. Люди с онкологическими заболеваниями могут быть особенно склонны к непроверенному лечению. Тем не менее результаты, полученные в эксперименте на себе, не должны потеряться. «Я думаю, этот случай не выходит за этические границы, но не все так просто и очевидно».

Беата Халасси не жалеет ни о самолечении, ни об упорном желании опубликовать результаты. По ее мнению, вряд ли кто-то попытается повторить ее опыт: для этого необходимы глубокие научные знания и навыки.

Осенью 2024 года лаборатория Халасси получила финансирование на исследование онколитических вирусов для терапии рака у домашних животных. «Из-за успешного опыта самолечения область интереса моей лаборатории полностью изменилась», — говорит она.

Случаи, когда ученый лечится собственным лекарством, не так редки. Сергей Лукьянов, академик РАН и ректор РНИМУ им. Н.И. Пирогова, недавно получивший Научную премию Сбера в номинации «Науки о жизни», сказал во время награждения, что был в числе первых пациентов, получивших инновационный препарат против болезни Бехтерева, в разработке которого принимал активное участие. Созданию этого препарата и его первому применению на человеке предшествовала многолетняя работа большого коллектива ученых, так что этот кейс сложно назвать «самолечением». (Интересно, что на обзор о В-клетках в опухолевом окружении, написанный некоторыми участниками этой большой работы, ссылаются Беата Халасси с соавторами. Исследование разнообразия иммунных клеток у конкретного пациента критически важно как для терапии аутоиммунных заболеваний, так и для терапии рака.)

Но есть и другие подобные истории, их рассказывают в соцсетях ученые, вдохновленные публикацией Беаты Халасси. Где пролегает граница между персонализированной терапией, терапией сострадания для исследователя в роли пациента и произвольным экспериментированием на себе — биоэтикам еще предстоит выяснить. Возможно, ситуации, когда компетентный пациент изучает сам себя и подбирает лечение, которое точно поможет именно ему или ей, покажут нам, какой должна быть персонализированная терапия будущего?

Онколитическая терапия в мире

Первый препарат на основе онколитического вируса — ECHO-7 (торговое название Rigvir) — был разработан и одобрен в 2004 году в Латвии. Примечательно, что в 1985 году в число больниц, участвующих в расширенных клинических испытаниях, вошла Саратовская онкологическая больница. К 1987 году часть КИ проводилась и во Всесоюзном онкологическом научном центре (сейчас НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина). В 2019 году распространение Rigvir было прекращено из-за того, что концентрация вирионов эховируса была ниже заявленной.

В 2005 году Китай зарегистрировал Oncorine (H101) на основе аденовируса для лечения опухолей головы и шеи. Следующий препарат был одобрен только через 10 лет — Imlygic для лечения меланомы в США. В 2022 году японские ученые получили разрешение на терапию злокачественной глиомы препаратом Delytact (вирус простого герпеса 1 типа, как и Imlygic). На данный момент проводится около 50 КИ терапии онколитическими вирусами.

Все вирусы делятся на две большие группы — ДНК-вирусы и РНК-вирусы. ДНК-вирусы обычно имеют большой геном. Это дает ученым больше возможностей для редактирования и повышения терапевтической активности без нарушения процесса репликации. РНК-вирусы имеют гораздо меньший геном, чем ДНК-вирусы. Поэтому они могут преодолевать гематоэнцефалический барьер и поражать опухолевые клетки в центральной нервной системе. Однако маленькие геномы ограничивают способность кодировать большие трансгены. К тому же РНК-вирусы отличаются от ДНК-вирусов еще и большей генетической нестабильностью.

 Вирус герпеса. Credit: NIAID |  flickr.com |  CC BY 2.0

Рассмотрим, какие вирусы предпочитают использовать ученые для разработки онкотерапевтических препаратов.

• Аденовирусы (ADV) — безоболочечные вирусы с линейным геном из двухцепочечной ДНК (~30-40 кб). ADV были одними из самых первых и популярных онколитических вирусов, применяемых в доклинических исследованиях. В 2004 году интрацеребральное введение E1B-аттенуированного ADV (ONYX-015) использовали для лечения пациентов со злокачественной глиомой. Сейчас проводится много КИ с ADV, например, испытание комбинированной терапии ADV, кодирующего гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, и ниволумаба у пациентов с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. 

• Вирус герпеса, особенно вирус простого герпеса 1 типа (herpes simplex virus, HSV-1) — один из самых изученных дцДНК-вирусов. Его преимущества — способность инфицировать большинство типов злокачественных клеток, быстрая репликация, большой геном (более 150 кб) с ненужными для репликации частями, которые дают пространство для добавления трансгенов без ограничения эффективности упаковки вируса, легкий доступ для модификации и гибкость для вставки нескольких трансгенов. Вирус успешно переводит иммунологически «холодные» опухоли в «горячие», например, у детей с глиобластомой и анапластической астроцитомой. 

• Вирус осповакцины (vaccinia virus, VACV) — оболочечный дцДНК-вирус (~190 кб) с естественным тропизмом к опухолям, из-за чего у него есть потенциал для введения в кровоток. VACV реплицируется полностью в цитоплазме, не задевая ядро, поэтому считается безопасным для лечения. Эффективность традиционной иммунотерапии при раке поджелудочной железы крайне ограниченна, однако генномодифицированный VACV показывал многообещающие результаты в терапии протоковой аденокарциномы поджелудочной железы. 

• Вирус миксомы (myxoma virus, MYXV) — дцДНК-вирус (~162 кб), вызывающий миксоматоз у кроликов. Проникает в опухолевые клетки без специфического рецептора: прикрепляется к клеточной поверхности и сливает свою оболочку с клеточной мембраной. MYXV уже нашел применение и в ветеринарии для лечения собак с саркомой мягких тканей. 

• Вирус кори (measles virus, MV) — одноцепочечный (-)РНК-вирус (~16 кб). Благоприятный профиль безопасности с отсутствием ограничивающих дозу побочных эффектов. Штамм именно этого вируса использовала Беата Халасси. В январе 2024 года были опубликованы успешные результаты КИ 1 фазы терапии MV, экспрессирующим карциноэмбриональный антиген, у пациентов с рецидивирующей глиобластомой.

• Вирус везикулярного стоматита, который также использовали Халасси с коллегами, — оболочечный одноцепочечный (-)РНК-вирус (~11 кб). Он способен инфицировать все типы клеток, но при этом в здоровых клетках не индуцирует продуктивную инфекцию из-за противовирусного ответа, опосредованного IFN1. Кроме того, в общей популяции редко встречается иммунитет к этому вирусу: его дикий тип вызывает легкое заболевание у крупного рогатого скота. В 2023 году завершилась фаза 1 клинического исследования VSV, экспрессирующего интерферон бета и тирозиназозависимый белок 1 (TYRP1) для лечения метастатической увеальной меланомы. Российские ученые опубликовали результаты доклинического исследования комбинации VSV и фотодинамической терапии глиобластомы.

Несмотря на очевидный терапевтический потенциал онколитических вирусов, все еще остаются серьезные препятствия, тормозящие появление нового класса противораковых препаратов.

1. Микрокружение опухоли может задерживать вирусы и препятствовать проникновению достаточного количества вирионов внутрь опухоли. Ученые пробуют добавить в вирусы гены, облегчающие их продвижение в клеточном матриксе.

2. Онколитические вирусы, запуская противовирусный ответ, привлекают иммунные клетки к опухоли. Однако иммунная система человека, особенно при внутривенном введении, может лизировать вирусы до того, как они достигнут опухоли-мишени. Было показано, что ослабление функций NK-клеток ингибиторами гистондеацетилаз повышает эффективность терапии онколитическим HSV. 

3. Естественные антитела против вирусов снижают эффективность терапии, поэтому очень важно правильно выбрать способ введения препарата. С другой стороны, многие пациенты, участвующие в КИ онколитической терапии, до этого уже прошли несколько протоколов стандартного лечения. Их иммунная система истощена, поэтому терапия вирусами не приносит улучшений. Одним из вариантов решения этой проблемы может стать определение специфических показателей, предсказывающих возможный результат.

4. Использование онколитических вирусов в качестве единственных агентов терапии снижает стоимость производства и минимизирует опасность препарата. Но одной дозы зачастую недостаточно для продолжительного терапевтического эффекта. Чтобы вирус как можно дольше персистировал в организме, нужны или многократные инъекции, или высокие начальные дозы (которые повышают риск нежелательных явлений). Наиболее перспективным направлением считаются комбинации онколитической терапии с различными вариантами иммунотерапии.

О принципах онколитической терапии и об успешных клинических случаях рассказывал в лектории «Метафаза» член-корреспондент РАН Петр Михайлович Чумаков (Институт молекулярной биологии им. В.А. Энгельгардта РАН).