V1V2: Гражданская иммунология

Клиническому «народному» исследованию отечественных вакцин против коронавируса мы обязаны тем, что узнали об эффективности «Спутника V» еще до научных публикаций. На фоне недоверия людей и провальной официальной кампании волонтеры проекта V1V2 измеряли уровни антител, отслеживали побочные эффекты, следили за динамикой заражений. Проект возник в декабре 2020 года на коммуникационной площадке Telegram и за год развился в огромную сеть чатов с числом участников более 170 тысяч. Это новое явление гражданской науки, которое теперь с нами навсегда. Волонтеры занимаются исследованиями вакцин, определяют защитный титр антител, просвещают граждан и ведут борьбу с антиваксерами.

Алена Макарова в миру — молекулярный биолог, заведующая лабораторией механизмов репликации поврежденной ДНК НИЦ Курчатовский институт — Институт молекулярной генетики.

Чат вакцинированных

Из чего возникла идея сделать народное исследование о вакцинации против COVID-19?

Наверное, я начну издалека. В начале эпидемии, когда пришли первые сообщения из Китая, что R0 определили в 3–4, по летальности первые цифры были 3%, прирост — под 30% в сутки, стало понятно, что это серьезная инфекция, что это может стать пандемией. Я отнеслась к этому серьезно, и когда в Москве появился первый заболевший, в тот же день наша семья надела маски. А когда в Москве была тысяча заболевших, мы всей семьей с маленькими детьми временно уехали из города в Кировскую область. Я оттуда родом, из небольшого городка. Оказалось, что там у врачей большая проблема со средствами защиты.

Весной стали образовываться разные группы волонтеров. Я стала волонтером первой из них — координатором по Кировской области «Мейкеры против COVID». Мы изготавливали средства индивидуальной защиты на 3D-принтерах — у моего мужа такой есть — и передавали их в больницы. Мы сделали несколько тысяч пластиковых защитных щитков для врачей, шесть человек печатали их день и ночь. Вторая группа волонтеров состояла из переводчиков на карантине. Первые статьи по COVID были на английском, не все врачи его знают. Вместе с другими биологами и врачами я помогала переводить первые статьи по COVID из Китая, Италии, США. Мы также создали чат в Telegram «Врачи и ученые против COVID», где выкладывали и обсуждали переводы статей. Я была администратором этого чата.

А как вас отпустили с работы? Вы ведь в московском институте.

Я была на дистанционке, как и многие. Теперь я заведующий лабораторией, поэтому в основном писатель. Я бы очень хотела работать руками, я это люблю, но, к сожалению, нет времени. Статьи, гранты, отчеты, проверка диссертаций и дипломных работ… Поэтому я могла работать удаленно.

А летом у нас произошла трагедия — моя бабушка сломала шейку бедра, нужно было принять решение, делать ли ей операцию. Ближайший большой город от нас — Казань. Мы рискнули, она перенесла операцию нормально, встала на ноги, готовились к выписке…

COVID?

Да. Я ухаживала за бабушкой после операции. Меня врач предупредил, что на этаже есть люди с воспалением легких, но с отрицательным тестом, поэтому я сама начала принимать какие-то препараты, капать интерферон, а ей не давала, боялась, что пожилой человек… Тем более что у нее, как у ветерана Великой Отечественной войны, была своя палата. Мы надеялись, что она не заболеет, но, к сожалению, занесли.

Глюкокортикоиды?

Глюкокортикоиды и антикоагулянты ей и так давали после операции. Смерть бабушки очень сильно изменила мое состояние, хотелось помочь людям.

Я продолжала вести чат, где мы обсуждали статьи, самые последние препараты, была надежда, что сделают вакцину, которая хотя бы снизит тяжесть течения. Сначала у меня были сомнения в том, что вакцины могут работать, а потом пошли первые результаты, сначала на животных. Китайцы опубликовали доклинику на животных, данные были обнадеживающие.

Летом 2020 года появились данные по первой-второй фазам у Pfizer и Moderna.

И пошли работы по «Спутнику», первая-вторая фаза клинических исследований. Уже к осени было представление, что вакцины должны работать. Мы вернулись в Москву, когда дочка пошла в школу, и в ноябре решили с мужем участвовать в клинических исследованиях «Спутника». Меня не взяли, потому что у меня нашли антитела — я переболела вслед за бабушкой, а муж не заразился, хотя приходил к нам и подолгу находился в палате. Но он был в респираторе и в нашем самодельном щитке. И мужа взяли.

Для принятия решения об участии в клинических испытаниях статьи в «Ланцете» мне было мало. Я искала людей, у которых есть опыт. И нашла в Telegram группу добровольцев третьей фазы, прочитала реальные отзывы, увидела анализы на антитела.

То есть люди пошли и сами сделали анализы? Хотя протоколом не предусмотрено в слепом исследовании?

Да, это нарушение протокола, но как винить людей, если каждый хочет жить и быть защищен? Добровольцев ругали, что они сорвали клинические испытания. Статистические данные набрали быстро и массовую вакцинацию начали еще до завершения КИ, после объявления промежуточных итогов. Некоторые люди без антител, те 25% с плацебо, сразу побежали вакцинироваться, когда началась гражданская вакцинация, но таких людей все-таки было мало.

Я тоже вакцинировалась. Чтобы привиться в рамках гражданской вакцинации, я как раз и создала первый чат. Мы обменивались адресами пунктов вакцинации, искали пятерки людей, каждый в своем городе, которые могли бы совместно вакцинироваться. (Флакон содержал пять доз вакцины, перед тем, как его размораживать, медработники старались набрать пять желающих. — PCR.NEWS.) Нам нужны были отзывы, какая-то кооперация. Самый первый чат так и называется «Вакцинация».

Единственный источник российских данных

Вы себе ставили целью популяризацию вакцинации?

Да, но я не ожидала, что это окажется настолько востребованным! Люди стали задавать большое количество вопросов, мы стали писать на них ответы, развеивать фейки о вакцинации, также стали продолжать обсуждать статьи уже по вакцинации в этих чатах. Создали дальше чат отзывов, куда люди писали отзывы конкретно по вакцинации. Построили первые графики по антителам, нам самим все это было интересно.

 Антитела у привитых и у реконвалесцентных по данным V1V2. Некоторое падение уровня антител после 30-40 суток объясняется тем, что люди с низким значением антител сдавали анализы повторно. Credit:  V1V2.ru

Каким тестом вы измеряли антитела?

Liaison компании DiaSorin. В тот момент добровольцы третьей фазы КИ обнаружили, что это самый хороший тест. Он количественный, на спайк-белок. Мы и дальше стали в основном только им мерить.

У вас так «исторически сложилось»? Нет предубеждения против теста Mindray, которым измеряют в московских поликлиниках по ОМС?

У меня предубеждение, что там в основном N-белок.

Но есть же таблица пересчета в международные единицы BAU/мл, есть письмо Росздравнадзора, где указаны коэффициенты пересчета для различных тестов.

Это письмо неправильное. Они DiaSorin пересчитывают с коэффициентом 2.6, а на самом деле это про новый тримерик DiaSorin (LIAISON SARS-CoV-2 TrimericS IgG), в котором три спайк-белка, а не один. И он количественный, он калиброван на нейтрализацию. А тот, который у нас был (LIAISON SARS-CoV-2 S1/S2 IgG), он тоже количественный, но он не калиброван на нейтрализацию, это предыдущая версия, она в BAU не пересчитывает вообще. Новый тест тримерик DiaSorin появился впервые только 22 декабря в «Хеликс». О тестах DiaSorin мы написали пояснение.

С тестом разобрались, давайте дальше.

Давайте. Постепенно команда начала расти. Одновременно появилась группа по «ЭпиВакКороне» и группа в Фейсбуке** (**Социальная сеть, признанная экстремистской) «Вакцинация:личный опыт», мы пригласили их администраторов к нам. Среди администраторов около 40% специалистов с биологическим медицинским образованием, остальные — люди самых разных специальностей. У нас даже есть виолончелист, есть психологи, менеджеры, инженеры, много программистов, театровед и режиссер.

Сейчас работает много чатов. По каждой вакцине есть свой, есть тематические группы, например, есть группа анализов на антитела. Это группа по тест-системам в России — в какой лаборатории какой тест можно сдать, какие антитела там измеряют, что важно сдать после болезни, что важно после вакцинации. Есть чаты отзывов по каждой из вакцин, где люди описывают побочки. Есть отзывы по серьезным побочкам, есть даже смерти, в этих случаях мы просим прислать обезличенные данные — медицинское свидетельство о смерти с заключением о причине смерти, выписки после госпитализации. У нас есть врачи, они смотрят эти выписки, чтобы подтвердить отзыв или отсеять, дают краткое резюме. Дело в том, что очень много вбросов от антипрививочников. Но у нас есть «шпионы», которые сидят в чатах антипрививочников, и мы проверяем, откуда проник человек. Но чаще всего, если это вброс, то нам ничего не присылают, тогда мы удаляем отзыв.

А как это делается технически? Это же все на смартфонах, а у вас больше 100 тысяч участников — пальцы устанут все эти документы обрабатывать.

Вроде не устают. У нас есть волонтеры, которые все эти отзывы забивают и ведут таблицы, например, по побочкам и антителам после «Спутника», «Ковивака». По «ЭпиВакКороне» ничего не ведут, потому что там смысла нет вести, антител ни у кого нет.

У вас выходят научные работы на основе полученных данных. Еще в июне на MedRxiv появилась статья по побочным эффектам, сейчас она уже опубликована в JMIR. Как возникла идея оформить информацию в виде научного исследования?

Нет, в той статье, о которой вы говорите, меня нет в авторах. Там данные выкачали из нашего чата с помощью программы и сравнили с данными CDC и EMA по другим вакцинам, но нас никто не спрашивал. Когда мы ее увидели, обрадовались. И появился дополнительный стимул, чтобы это продолжать, — все ждали данных. Первые данные по «Спутнику» были из Сан-Марино, из Аргентины. А из России кроме публикаций из Института Гамалеи ничего нет. Получается, что в России наши чаты V1V2 — единственный источник данных. Насколько он хорош — это другой вопрос. Конечно, там много вбросов от антипрививочников, есть искажение выборки, так как люди чаще склонны оставлять отрицательные отзывы, а не положительные. Но прочитав отзывы в нашем чате, в том числе негативные (их очень мало), люди идут вакцинироваться.

Но мы, действительно, готовим научные публикации, хотя изначально этого не планировали, просто для себя делали короткие исследования: смотрели иммунологическую протективность, считали процент сероконверсии.

370 BAU/мл по Abbott

Расскажите, как же вы стали делать научную работу, какие цели ставили, как валидировали.

Почему мы начали это исследование? У нас есть отдельный чат отзывов по заражениям после вакцинации. Когда в прошлом декабре мы набрали первые сто отзывов, то увидели, что практически все заражения произошли в первую неделю после первой дозы «Спутника», это были потрясающие данные! Через 3–4 недели случаев практически не было, все они были очень легкие. Мы увидели, что у вакцинированных просто насморк — «борьба иммунитета» на слизистой. Если пересчитать по дням, то частота заражений за четыре недели сократилась в девять раз. Замечательно «Спутник» работал. Мы видели, что если человек заболел через две недели, то в первый день обычно 38 и потом он быстро поправлялся. Если заболел в первые 10 дней, значит, вакцина не поможет, может быть пневмония. И до апреля все было совершенно стабильно.

До дельты?

Да. С середины апреля у нас пошли другие отзывы… В группе «Врачи и ученые против COVID», где мы обсуждали статьи, администратором была молекулярный биолог Ольга из Минска. Она заболела одной из первых в апреле. 50 лет, молодая, здоровая. При том, что она до этого болела в первую волну. Очень резкое ухудшение.

Она не была привита?

Нет. В тот момент в Минске была доступна только китайская вакцина «Синовак», Ольга ждала «Спутник», знала, что «Спутник» лучше. И не спасли. Мы не понимали, почему! В воскресенье у нее сатурация 98, а в понедельник у нее сатурация 80, ей делают КТ — 100% поражения легких. И здесь у нас пошел взрывной рост заражений.

У вакцинированных тоже?

Именно у вакцинированных, мы только по ним собираем отзывы. Люди стали болеть тяжелее, даже с антителами, вакцинированные. Пневмонии до этого никогда не было, а здесь — пожалуйста. Когда был первый случай госпитализации, мы сразу написали, что сегодня зафиксирован первый случай госпитализации, и мы считаем, что у нас, возможно, новый штамм. И уже потом объявили про дельту. И нас начали спрашивать люди про эффективность защиты, работает ли «Спутник», где доказательства того, что он работает на новом штамме с новыми свойствами, какой защитный титр? Но у нас не было ответов.

И в мае мы запланировали исследование, когда в Москве и Петербурге было уже объявлено, что здесь только дельта, мы запустили сбор данных с 1 июня… Критерии были такие: только Москва и Петербург, потому что там была дельта, и мы хотели не в динамике смотреть, потому что уровень антител падал, мы это уже знали. Сейчас мы посчитали — вакцинные антитела падают примерно в два раза за два месяца.

Мы собрали анализы на антитела, которые были сданы не ранее двух с половиной месяцев до начала заболевания и не позже 2 дней до начала симптомов. Принимали анализы у вакцинированных любой вакциной, кроме «ЭпиВакКороны», и у переболевших. И дальше отслеживали заражения. На 20 сентября подвели первые промежуточные итоги. Участие около 1000 человек. 64 человека сообщили о том, что они заболели, но мы включили 49. Критериями включения были положительный ПЦР, положительный тест на антиген, подтвержденная пневмония по КТ, а также эпидемиологический критерий — если у человека нет ПЦР, нет теста на антигены, но у родственника ПЦР+ и у него самого симптомы аносмии, то мы такие случаи тоже включали, но их не очень много. Также включали вакцинированных «Спутником», если через три недели обнаруживались антитела к нуклеокапсидному белку (после «Спутника» таких антител не бывает, только после вирусной инфекции).

 Насколько тяжело болели COVID-19 вакцинированные в январе-феврале 2021 года, до прихода дельты, и в мае, когда частота случаев, вызванных дельтой, стремительно выросла? Credit:  V1V2.ru

Мы подошли к самому интересному — к определению коррелятов защиты, правильно? Какое значение антител для дельты говорит о том, что вы не заболеете?

Мы разбили группу на 4 квартиля по уровню антител, посмотрели, сколько заболело в группе с верхним квартилем, с нижнем квартилем. За защитное значение мы взяли уровень, ниже которого были уровни антител у 90% заболевших. И у нас получилось 370 BAU/мл по тесту Abbott II. Если корректировать с учетом динамики падения у каждого из участников — примерно в два раза за два месяца), то тогда получается, что значение титра на момент встречи с вирусом должно быть не менее 320. По тесту Diasorin защитное значение — 250, или ОЕ/мл, если корректировать, то 200. Вот такие два значения определили. И практически то же самое говорит директор Института Гамалеи Александр Гинцбург. Сейчас случаев заражения стало еще больше, мы сможем посчитать точнее.

Меня немного беспокоят те 10%, у которых с антителами все хорошо, но они заболели. Это слишком много для выпадающих точек.

Мы не можем учитывать множество факторов. Есть суперспредеры, они больше вирусов выделяют. Есть очень тесные контакты при домашних заражениях, бытовых, там всегда инфекционная доза больше. У нас один человек заболел с 1200 BAU/мл, но он сдал анализ как раз за 2 месяца до заражения.

То есть у него уже сильно меньше было?

Да, при пересчете получилось, что у него на момент заражения уровень антител должен был быть 500 BAU. Все равно много. Есть и другие факторы: генетический, Т-клеточный иммунитет.

Вы смотрите корреляты с тяжестью заболевания?

По нашим данным не можем, для этого не хватает выборки. У нас к сентябрю по Москве и Санкт-Петербургу было 49 случаев, только один тяжелый с вакциной «Ковивак», плюс несколько человек средней тяжести. У всех титры антител были меньше 150 BAU/мл.

Конечно, по нашей выборке нельзя делать вывод о всей популяции, потому что у нас люди специфические, они понимают, что вирус опасен, они добровольно вакцинируются, они носят маски. У нас был критерий, чтобы человек не работал в «красной зоне» или терапевтом, который лечит коронавирусных больных, эту группу риска мы исключили. Также было условие, чтобы человек не работал из дома. Он должен выходить.

Во-вторых, у нас достаточно молодые люди, средний возраст нашей группы 41 год. Самому старшему участнику 89 лет, самому младшему — 18. Тем не менее, я считаю, что эти данные очень важны, потому что, кроме озвученных академиком Гинцбургом, это первые данные по защитному титру от штамма дельта, других нет.

Именно по «Спутнику»?

Нет, вообще по любым вакцинам.

Разные вакцины, разные штаммы

Есть ли корреляция между уровнем естественной защиты после болезни и уровнем защиты после вакцинирования? Основные вакцины, мРНК и аденовирусные, рассчитаны на выработку антител против S-белка, но ведь антитела могут вырабатываться и на другие белки.

Я скептически отношусь к тому, что другие антитела могут участвовать в защите. Я считаю, что основные антитела — это нейтрализующие, и они как раз действуют на тот белок, что у вируса снаружи, то есть на S-белок. Именно этот белок взаимодействует с рецептором АСЕ2 на поверхности клеток. Нуклеокапсидный белок находится внутри вириона, он не виден антителам. Что же касается корреляций, то те публикации, которые я видела по повторным случаям заражений, дают очень разные значения. Работа, которая вызывает большее доверие – это исследование из Дании, оно говорит о том, что у пожилых эффективность защиты от повторного заражения через год всего 47%, а у молодых защита 80%. В нашем исследовании защита от заражения после естественного заболевания оказалась выше, чем после вакцинации, но я этим данным не доверяю — маленькая выборка по тем, кто принял участие в исследовании после болезни.

В одной из работ я видел сравнение различных коронавирусов по продолжительности иммунитета после заболевания. Разброс медианных значений от 3 месяцев до 6 лет.

Этот коронавирус более заразный. Он отличается от других тем, что ему нужно мало рецепторов для входа, он прочнее связывается с рецептором ACE2, очень хорошо сливается с мембраной клетки. Он так быстро реплицируется, что клеточный иммунитет не успевает наработать антитела. Поэтому для защиты работает только напряженный иммунитет, а ненапряженный, долговременный, хуже работает.

Сколько времени действует этот напряженный иммунитет?

По тем работам, которые я вижу — около трех-пяти месяцев. Наверное, это как-то связано с периодом полужизни антител в плазме, который составляет около месяца, и тем временем, когда плазматические клетки активно их синтезируют.

Есть ли разница в коррелятах защиты для различных вакцин? Были работы, что, например, для защиты нужно меньше антител, полученных после вакцинации мРНК-вакцинами, по сравнению с векторными.

Я слышала, что наоборот. Есть гипотеза, что «Спутник» и AstraZeneca дают антитела к двум конформациям спайк-белка, за счет этого нет такого падения нейтрализации как у мРНК-вакцин. Pfizer и Moderna вставили пролины в спайк-белок, которые зафиксировали его только в одной, открытой, конформации. И для любого нового штамма лучше, когда есть разнообразие антител. Сейчас вышел препринт по штамму омикрон, который говорит о том, что спайк-белок омикрона более стабилен в закрытой конформации, это может дать некоторое преимущество «Спутнику». Однако мРНК вакцины дают больше антител, чем векторные, поэтому сложно сказать, что важнее для новых штаммов — наличие широкого спектра антител к двум конформациям у Спутника V или высокий уровень антител после мРНК вакцин.

Новый штамм коронавируса омикрон может опрокинуть всю защиту. Сейчас мало что известно про него, кроме того, что он может уходить от иммунного ответа после вакцинации. Вы наверняка будете проводить исследование. Как быстро могут появиться у вас результаты?

Штамм омикрон содержит сразу 30 замен в спайк-белке. К сожалению, все данные, которые есть по нейтрализация сыворотками вакцинированных, говорят о том, что для нейтрализации нужно в 10–40 раз больше антител, и все вакцины почти перестали защищать от заражения. Переболевшие старыми штаммами, включая штамм дельта, тоже повторно заражаются омикроном. Однако поствакцинальный и постинфекционный иммунитет все-таки защищает от тяжелого течения. Первые данные также говорят о том, что третья бустерная доза мРНК вакцин дает защиту около 70–80%. Да, мы планируем собирать отзывы у переболевших вакцинированных, ревакцинированных и просто вакцинированных, чтобы оценить защиту в этих группах. Скорее всего, нужно будет несколько месяцев, чтобы набрать статистику.

По первым сообщениям от производителей вакцин видно, что они готовы их модифицировать и создавать поливалентную вакцину либо предложить набор различных вакцин против разных штаммов. Чем может завершиться эта гонка?

Омикрон уже пришел, он доминирует в США, Великобритании, Дании, Норвегии. Поэтому в качестве первой линии защиты все разработчики и эксперты сейчас рекомендуют третью бустерную дозу мРНК. Например, исследователи из Университета Гонконга показали, что даже три дозы китайской инактивированной вакцины Sinovac не защитят от омикрона и призвали ревакцинироваться мРНК-вакцинами. Однако Pfizer, Moderna, AstraZenecа и Novavax уже объявили об обновлении вакцин под штамм омикрон. Институт Гамалеи тоже работает над обновлением «Спутника» под омикрон, однако академик Гинцбург сказал, что выпуск обновления, скорее всего, не потребуется. Очень хочется надеяться, что обновленный «Спутник» все-таки будет создан и будет вскоре доступен в России. Я думаю, что соревнование между учеными и вирусом должно закончиться созданием поливалентных вакцин или универсальных вакцин, нацеленных на высококонсервативные эпитопы спайк-белка. Вакцины от вируса гриппа, который мутирует быстрее коронавирусов, как раз поливалентные, и мы ежегодно достаточно успешно обновляем их под сезонные циркулирующие штаммы.

О побочных эффектах

Основное возражение антиваксеров, которое можно серьезно рассматривать, — риск от вакцинации выше риска заражения для некоторых групп. Например, сообщали о случаях тромбоцитопении для других вакцин, а по «Спутнику» данных в научной прессе я не видел. Какие серьезные осложнения вы наблюдали?

У нас не было таких случаев. В Аргентине было два случая тромбоцитопении, а мы не видели. Примерно на 20 тысяч отзывов ни одной анафилаксии, ни одного тромбоза. Но есть другие: был паралич Белла, это паралич лицевого нерва. Были два случая парастезии — рука и нога онемели. Это потом проходило, но люди тяжело болели, принимали серьезные препараты. Нужно отметить, что у обоих пациентов в анамнезе были неврологические заболевания. В отчетах также есть случай синдрома Гийена—Барре и случай отека Квинке (быстро купирован в пункте вакцинации), но по этим случаям подтверждающих документов нам не прислали, мы пока не смогли их проверить.

Может, таких людей не стоит вакцинировать?

Тогда они заболеют коронавирусом и попадут, естественно, в группу еще большего риска получить осложнения. Риски несопоставимы. Я сравниваю вакцинацию с корзиной, где есть 100 000 яблок и одно отравленное, тебе нужно взять сейчас. А из другой корзины можно взять позже, но там 2000 отравленных. Вот и выбирай. Вирус никуда не уйдет из нашей популяции. Мне кажется, что даже соблюдая изоляцию, уберечься нельзя.

Грустный вывод. Мы теперь всегда должны следить за уровнем антител?

На данном этапе — нет, но, я думаю, что мы к этому придем. Первым шагом ввели международные стандартизированные единицы измерения разных тест-систем, потому что до этого каждый измерял в своих «попугаях». Затем нужно определить защитные титры антител. И, наверное, если у человека высокий уровень, но он переболел неофициально, ему не нужно будет вакцинироваться. Ему нужно давать QR-код и отсрочку от вакцинации.

Надеюсь, что все же появятся специфические противовирусные препараты. Очень перспективным препаратом выглядит Паксловид. Не потерял активности со штаммом омикрон и препарат сотровимаб на основе моноклональных антител. Благодаря коллективному иммунитету и препаратам мы снизим тяжесть заболевания, приблизив ее к гриппу, научимся лучше контролировать вспышки COVID. Нужно проявить терпение и верить в науку.

Пока мы готовили это интервью, стало известно, что на ежегодном конкурсе Российской академии наук в номинации «Лучший проект поддержки гражданской науки (citizen science)» проект «Соцсети в качестве инструмента исследования и популяризации вакцинации от COVID-19» занял третье место.