«Время жить»: вакцинопрофилактика-2022

Об основных угрозах инфекционных заболеваний на текущий момент напомнил к.м.н. Алексей Ртищев, доцент кафедры инфекционных болезней у детей ПФ РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Пандемия нового коронавируса SARS-CoV-2 продолжается уже два с половиной года и закончится еще не скоро. По сути, она разделилась на две части: до ноября 2021 года и после, когда пришел омикрон. Докладчик показал филогенетическое дерево SARS-CoV-2 и напомнил, что этот штамм, вызывающий опасения, появился еще весной 2020 года предположительно в ЮАР. Скорее всего, он накапливал мутации. находясь в организме одного пациента, возможно, иммунодефицитного. Вспышка произошла лишь полтора года спустя, и теперь, еще через восемь месяцев, сублинии омикрона превалируют во всех странах. По данным на 15 августа, в Москве 90% случаев вызваны сублинией BA.5, 2% — BA.2, и менее процента приходится на BA.1.

Омикрон вызывает менее тяжелое заболевание с другой тропикой (активнее инфицирует верхние дыхательные пути, чем легкие). Но в том, что касается терапии и профилактики, мы возвращаемся по крайней мере на полшага назад. Другая клиника требует иного ведения больных, становятся неэффективными терапевтические моноклональные антитела, а главное — снижается эффективность вакцин, сделанных на основе предкового, уханьского штамма. Это подтверждает анализ ВОЗ по лицензированным вакцинам, который включает и российские «Спутник V» и даже «Ковивак». Хотя вакцины предотвращают тяжелое течение, но предотвратить заболевание в 90–100% случаев уже не получается.

Очевидно, что необходимо повышать защитную эффективность. Для этого имеются следующие возможности: изменение состава вакцин (обновленные вакцины появятся, очевидно, уже осенью), введение бустерных доз, в том числе другими разрешенными вакцинами, и подбор оптимального интервала между бустерами, а также создание и поддержание коллективного иммунитета.

Эффективность бивалентных вакцин, содержащих антигены как предкового штамма, так и омикрона, выше, чем у вакцин только против омикрона, поэтому ставку сейчас делают на них. Обновленные вакцины будут использоваться в качестве бустера. Уже получают разрешения в разных странах вакцины Pfizer и Moderna. Также подготовили бивалентную вакцину в НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи (пресс-релиз); сотрудники Центра недавно представили результаты доклинического исследования, сказал докладчик. Стоит ожидать очередного увеличения числа новых случаев, поскольку осенью всегда наблюдается рост заболеваемости ОРВИ. К сожалению, в России многие люди, принадлежащие к группе с приоритетом первого уровня по вакцинации, боятся вакцин и стремятся получать отводы от прививок; это крайне вредная тенденция.

Затем докладчик коснулся других угрожающих событий этого года. Случаев острого тяжелого гепатита неизвестной этиологии у детей стало меньше, но этиология так и осталась неизвестной. Предполагается, что это сочетание нескольких факторов, в том числе вирусной инфекции. В одном исследовании у 52 заболевших детей из 84 обнаружили антитела к SARS-CoV-2, в другом — из 398 случаев в 217 был положительный результат на аденовирус. Однако эпидемиологических вспышек гепатита, характерных для заразного заболевания, не наблюдалось.

Еще одна угроза — оспа обезьян: десятки тысяч случаев и единичные смерти, при этом еще недавно болезнь встречалась только в странах Африки. Примечательно, что более 98% инфицированных — мужского пола, и подтверждена передача среди мужчин, занимающихся сексом с мужчинами. По-видимому, это не классический контактный путь, а выделение вируса со спермой. Докладчик отметил, что изменились клинические характеристики заболевания, в частности, кожные высыпания не обязательно генерализованные, а могут быть локальными. Поэтому затруднено раннее выявление.

В странах Запада для контроля оспы обезьян уже используется вакцинация, как постэкпозиционная, так и первичная профилактическая. Вакцинируют узявимые группы населения и группы риска, массовая вакцинация не считается целесообразной. В России отмечен всего один завозной случай в июле, вопрос о вакцинации пока не рассматривается. Однако отечественные вакцины против оспы по ряду причин не удастся использовать в том объеме, как в зарубежных странах.

Наконец, Алексей Ртищев упомянул и возвращении старых инфекций, которые казались побежденными. Во время пандемии COVID-19 угасли вспышки кори, но сейчас они опять начинаются, прежде всего в регионах с низким охватом вакцинации, например, в Африке. Среди стран ближнего зарубежья лидирует Таджикистан.

Тревожная ситуация сложилась с полиомиелитом. В июне он идентифицирован у жителя Нью-Йорка, также найден в сточных водах на территории США и Великобритании. Распространяются штаммы вакцинного происхождения, при этом значительная часть населения не вакцинирована. Всем странам необходимо как можно скорее перейти на инактивированную вакцину, подчеркнул докладчик.

Сусанна Харит, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний Детского научно-клинического центра инфекционных болезней ФМБА, главный внештатный специалист по вакцинопрофилактике городского Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, рассказала о том, как совершенствуется отечественный календарь прививок.

Изменения в календарь были внесены восемь месяцев назад. Они перечислены в письме Минздрава РФ от 21 января 2022 года и Приказе №1122-н. Сусанна Михайловна напомнила разницу между национальным календарем (регламентирует определенную законом бесплатную вакцинацию для всех) и календарь вакцинации по эпидемическим показаниям (обязательной вакцинации подлежат определенные группы граждан, иммунизация проводится за счет региона).

В национальном календаре появилась иммунизация против гемофильной инфекции — теперь прививают всех детей, а не только группы риска. Третья ревакцинация от полиомиелита будет проводиться в 6 лет, а не в 14; при этом три вакцинации и первая ревакцинация от полиомиелита делаются инактивированной вакциной (ИПВ), а последующие — живой, то есть расширено применение инактивированной вакцины. В календарь профилактических прививок по эпидпоказаниям внесена вакцинация от коронавирусной инфекции подростков с 12 до 17 лет; она проводится добровольно по письменному заявлению одного из родителей.

Изменения календаря не очень большие, но чрезвычайно важные, подчеркнула Сусанна Харит. Вакцинация против гемофильной инфекции — это существенный успех. Разные страны начали ее включать в нацкалендари еще в 80-е годы ХХ века, прежде всего для маленьких детей. Лишь несколько стран ее не имели, в том числе и Россия. При этом даже однократная вакцинация значительно снижает риск детской смертности. Гемофильный менингит — серьезное заболевание; лишь половина детей выздоравливает, у остальных развиваются тяжелые осложнения, от потери слуха до инсульта. Чем младше ребенок, тем выше вероятность развития нейросенсорной тугоухости, поэтому прививка особенно нужна в раннем возрасте; «пусть иммунная система созреет, привьем попозже» — неверная стратегия.

Не менее прогрессивный шаг — расширение применения ИПВ. Действительно, полиомиелит демонстрирует рост даже на фоне коронавирусной пандемии, растет и количество паралитических случаев. А заболевший человек выделяет вирус в окружающую среду не менее 40 дней. Есть доказательства, что в популяции циркулируют штаммы всех трех типов живой вакцины. Сусанна Харит также напомнила, что ВОЗ рекомендует всем странам как можно скорее перейти на инактивированную вакцину.

Затем она рассказала о том, как проводить вакцинацию детей после нарушения графика. Вопреки распространенному мнению, одновременно можно вводить неограниченное число вакцин, но, конечно, разными шприцами и в разные области тела. Важно понимать, в каких случаях возможно изменение интервалов между иммунизациями. Между инактивированными вакцинами, между живой и инактивированной интервал может быть любым (это трудно принять, но это так, подчеркнула докладчица). Но, например, между двумя вакцинациями БЦЖ необходим месячный интервал.

Детей с неизвестных анамнезом, например мигрантов, вакцинируют как ранее непривитых, если не проводится определение антител в крови. Важно помнить, что перенесенная инфекция не является противопоказанием к вакцинации против болезни.

Президент Союза педиатров России, заведующая кафедрой факультетской педиатрии РНИМУ имени Н.И. Пирогова, главный внештатный детский специалист по профилактической медицине Минздрава РФ, академик РАН Лейла Намазова-Баранова перечислила основные мифы о вакцинах. Даже на третьем году пандемии многие верят, что инфекционных болезней нет или они стали безопасными, что здоровый образ жизни помогает не заболеть, что лучше переболеть, чем вакцинироваться. В связи с последним мифом докладчица рассказала об осложнениях ветряной оспы, когда у детей после неудачной обработки пузырьков на коже образуются флегмоны, абсцессы, малышей приходится госпитализировать.

«Маразматической позицией» докладчица назвала мнение, что осложнений от прививок больше, чем пользы. Польза вакцинации разрешенными препаратами превышает возможный риск на несколько порядков. При употреблении в пищу различных продуктов тоже возникает проблема пользы и риска, но мы из-за этого не перестаем есть, заметила докладчица.

«Вирус меняется, а вы предлагаете одни и те же прививки» — неверное утверждение: производители вакцин следят за эволюцией патогенов, и, например, вакцины против гриппа меняются каждый год.

«Хорошо бы сделать один укол от всего» — это верно, снижение числа уколов — правильный подход, поэтому специалисты выступают за мультивалентные вакцины: от четырех вариантов гриппа, от гриппа и коронавируса, и такие вакцины появляются на рынке.

Еще один обидный миф — «отечественные вакцины обязательно хуже зарубежных». Те, кто был на современном производстве, знают, что это не так, сказала Лейла Намазова-Баранова.

О том, как производятся отечественные вакцины, рассказал Максим Стецюк, первый заместитель генерального директора, директор дивизиона «Вакцины» компании «Нанолек», которая производит значительное количество вакцин для иммунизации по нацкалендарю. Вакцины — особая область фарминдустрии, объяснил он: для каждой организуется, по сути, отдельное производство. В 2011 году, когда создавалась компания, ключевым стал вопрос о том, как обеспечить доверие к российским вакцинам, предоставить медицинским работникам убедительные доказательства их эффективности, безопасности. В плане локализации вакцинных препаратов много пользы принесла госпрограмма «Фарма-2020», среди целей которой были заявлены импортонезависимость, обеспечение роста производства в фармацевтической и медицинской промышленности.

Локализация препарата или трансфер производства от партнера начинается с контроля качества, это 50% работы, подчеркнул докладчик; на трансфер качества уходит не менее года. Производство компании в Кировской области было построено с нуля; сейчас там работает около 1000 человек, из них около 300 отвечают за контроль качества. Среди партнеров «Нанолека» — Merck, Sanofi Pasteur, Novartis и другие крупнейшие компании.

Производство по стандартам GMP (надлежащие производственные практики) — это полный контроль производственного процесса, включая хранение и доставку, от первой капли в пробирке до попадания в руки врачу. Внедрение системы маркировки, — отличное достижение, сказал Максим Стецюк: можно видеть, куда доехало лекарство.

«Нанолек» совместно с Sanofi локализовали вакцину «Пентаксим» для профилактики дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и заболеваний, вызванных гемофильной палочкой. С 1 млн доз в 2015 году производство выросло до 4 млн, возможно достичь и 8 млн. Пятикомпонентная вакцина снижает процедурную нагрузку: если бы все эти вакцины были монокомпонентными, уколов было бы намного больше. «Полимилекс» — первая инактивированная полиомиелитная вакцина с производством полного цикла в России, против вирусов полиомиелита 1, 2 и 3 типов, это особенно актуально с учетом нынешней ситуации.

В планах компании 13-валентная пневмококковая вакцина «ПнемоТекс»; по ней идет сотрудничество с южнокорейским производителем (возможно, вакцина появится на рынке уже в ближайшее время) и четырехкомпонентная отечественная вакцина против ВПЧ. В марте началось производство вакцины «Менактра» против менингококка, это также продукт Sanofi.

Конечно, хотелось бы производить отечественные препараты, заметил докладчик, но разработка вакцины — это 5–7 лет, вакцины против коронавируса стали исключением. Более правильный выбор — использовать международный опыт, чтобы уже сейчас защищать детей, а параллельно разрабатывать свою вакцину и начинать конкурентную борьбу.

Подводя итоги заседания, Лейла Намазова-Баранова отметила, что рост средней продолжительности жизни человека, достигнутый за последнее столетие, — около 30 лет, и как минимум 25 лет из них обеспечила массовая вакцинация. К сожалению, COVID-19 снова сократил продолжительность жизни — от двух лет в США до 6 в странах Латинской Америки. Сейчас необходимо вести плановую вакцинацию, не делая поправок на пандемию, продолжать вакцинацию против SARS-CoV-2 и не забывать о приближении сезонного гриппа.

Секцию, посвященную вакцинопрофилактике гриппа, открыл директор НИИ общественного здоровья имени Ф.Ф. Эрисмана Первого МГМУ имени И. М. Сеченова, академик РАН Николай Брико. Это заболевание с нами давно. отметил он; вирус открыт в 1933 году, но болезни, подобные гриппу, описал еще Гиппократ. Хорошо документирована вспышка такой болезни, охватившая Азию, затем Африку и Европу в 1850 году (и это лишь один пример). В ХХ веке отмечены четыре пандемии гриппа, самая страшная — «испанка» 1918–1920 гг, когда умерло, по разным оценкам, от 40 до 100 млн, то есть до 5% населения.

Николай Брико напомнил, что экологическая ниша вируса гриппа — организмы разных животных, поэтому источник изменчивости вируса — не только мутации, но и реассортация с вирусами, адаптированными к разным хозяевам (обмен участками генома при инфекции одной клетки разными вирусами). «Свиной грипп» был тройным реассортантом; вообще, в организме свиней реассортация происходит часто, так как клетки их респираторных путей имеют рецепторы для птичьих и человеческих вирусов. Поэтому крайне важен мониторинг и предсказание новых вариантов.

Грипп — одно из самых распространенных заболеваний, и опасность его недооценивается. В 2019 году в мире было зарегистрировано 17,2 млрд случаев ОРВИ и гриппа, сотни тысяч летальных исходов. Недооценка летальности происходит из-за отсроченной смертности, вызванной «медленными» осложнениями.

Глобальная стратегия по гриппу ВОЗ по 2030 год включает улучшение мониторинга и способов профилактики, причем наиболее важна разработка новых вакцин. В частности, необходима разработка и внедрение квадривалентных вакцин, обеспечивающих наиболее широкую защиту.

В Европе достигнут охват вакцинацией 40-45%. У нас в прошлый сезон было 47%. Увеличивается охват групп риска, но все еще остается недостаточным. Так, по американским данным, заболеваемость существенно снижается при вакцинации 90% медработников. Однако 9% российских врачей считают вакцинацию против гриппа неэффективной, 15% не ревакцинируются. Во время коронавирусной пандемии нужно продолжать вакцинироваться и против гриппа, и против пневмококка, отметил докладчик.

Важно разрабатывать новые вакцины. Николай Брико напомнил, в частности, что в НИИ гриппа им. А.А.Смородинцева делают интраназальную вакцину, получившую название «Корфлювек», которая защищает и от коронавируса, и от гриппа (аттенуированный вирус гриппа А служит вектором). Другие перспективные направления — повышение эффективности вакцин за счет адъювантов, переход от традиционной алантоисной технологии к наработке в клеточных линиях (опасность аллергических реакций мала, меньше вероятность мутаций), использование новейших технологий, таких как вакцины на основе нуклеиновых кислот.

Темой доклада Ирины Фельдблюм, заведующей кафедрой эпидемиологии и гигиены Пермского ГМУ имени Е.А. Вагнера, были инновационные подходы к профилактике гриппа при циркуляции коронавируса. В 2020 и 2021 году грипп практически ушел, не выдержав «конкуренции» с коронавирусом, однако население не получило иммунитета, и в 2022 году грипп вернулся, его циркуляция началась раньше. К тому же рано или поздно произойдет пандемия гриппа, хотя предсказать ее начало мы не можем. Поэтому нужен серьезный подход к массовой иммунизации.

Прежде всего, необходима специфическая иммунизация против ковида и гриппа. Вакцины против гриппа, содержащие живые аттенуированные вирусы, активируют и врожденный, и приобретенный иммунитет, за счет чего улучшают и защиту от COVID-19. Кроме того, важно создать коллективный иммунитет: необходимо охватить не менее 44% населения, Роспотребнадзор ставит цель «с запасом» —не менее 60% и 75% в группах риска.

В Национальной стратегии вакцинопрофилактики до 2035 года целых четыре пункта посвящены гриппу: замещение трехвалентных вакцин квадривалентными, совершенствование механизмов мониторинга, стимулирование разработки новых вакцин, программы оценки коллективного иммунитета. Прогнозированием штаммов будущего сезона в РФ занимается Национальный центр по гриппу ВОЗ в НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева, участник глобальной системы надзора.

Очевидно, что за год не получится перейти на квадривалентные вакцины за счет федерального бюджета: пока что эти вакцины приоритетно будут получать дети и беременные женщины, другие группы останутся на трехвалентных. Почему же этот переход, затратный и производственно сложный, необходим? Дело в возможных ошибках прогнозирования. В то время как прогнозирование штаммов гриппа А работает неплохо, штаммовый состав гриппа В часто предсказывается с ошибками, что может существенно снизить защитную эффективность вакцины. В этом случае квадривалентные вакцины будут более эффективными. Переход на квадривалентные вакцины сэкономит в бюджете порядка 1 млн ежегодно. Развитие страны трехвалентные вакцины уже не обсуждают, подчеркнула докладчица.

Кроме того, ВОЗ рекомендует вакцины, содержащие не менее 15 мкг гемагглютинина гриппа каждого из четырех штаммов.

Российские квадривалентные вакцины — это «Гриппол Квадривалент», «Ультрикс Квадри» и «Флю-М Тетра». (Подробнее о доковидной ситуации с вакцинами от гриппа на PCR.NEWS.)

Безусловно, прививаться надо каждый сезон, не только потому, что вирус меняется, но и потому, что продолжительность поствакцинального иммунитета — 5-6 месяцев. Доказано, что вакцинация от гриппа во время пандемии COVID -19 снижает смертность.

Наконец, ожидания по эпидсезону 2022-2023 года обрисовал Владимир Никифоров, главный инфекционист ФМБА России. Поразительно низкие цифры заболеваемости гриппом по РФ имеют простое объяснение: диагноз «грипп» ставится только при наличии лабораторно подтвержденной инфекции вирусом гриппа, таким образом, цифры искусственно занижены. Легкий грипп «проваливается» в острые инфекции верхних дыхательных путей, тяжелый проходит по разделу внебольничных пневмоний.

В США грипп учитывается иначе, и у них заболеваемость гриппом составляет от 9 млн до 40 млн в год, летальность от 12 тыс. до 42 тыс. У нас в худшие времена признавали сотни случаев смертей, поскольку грипп может быть признан причиной смерти опять-таки лишь при выделении вируса из трупного материала. Очевидно, истина где-то посередине: американские цифры могут быть слишком завышены.

Докладчик привел данные американского исследования, в котором попытались определить возбудителя внебольничных пневмоний. Грипп занял второе место после риновируса, однако патоген не удалось выявить в 62%, так что, возможно, грипп на самом деле лидирует.

По мнению Владимира Никифорова, грипп не следует включать в статистику ОРВИ: это должна быть самостоятельная нозология, хотя клиника сходная. Например, брюшной тиф формально является сальмонеллезом, но учитывается отдельно; грипп тоже заслуживает отдельной графы.

Докладчик отметил четкие сезонные колебания заболеваемости ОРВИ в нашем регионе (хотя по миру никакой сезонности нет, пики в южном и северном полушариях в сумме сглаживаются. «Участники одни и те же, меняются только призовые места». Как только COVID начинает ослабвевать, его место занимает другое респираторное заболевание.

Действительно, в 2020–2021 году активность вируса гриппа была крайне низкой, доля проб, положительных на грипп, — мизерной. Однако в 2021-2022 сезоне уже наметился рост, пусть и не очень заметный на фоне коронавирусной инфекции.

В прошлый эпидсезон люди прививались меньше, но в этом году удастся выправить положение, сказал докладчик. Он тоже считает, что время трехвалентных вакцин ушло безвозвратно, «цивилизованные страны, к коим Россия относится, вакцинируются четырехвалентными». Среди российских вакцин всем требованиям ВОЗ полностью отвечает только «Ультрикс Квадри». Она разрешена для всех групп населения, начиная с 6 месяцев. Важен и неспецифический эффект вакцинации против гриппа: показано, что привитые меньше болеют COVID. Конечно, речь идет не о перекрестном иммунитете, так как у короновируса и гриппа нет общих антигенов, а о стимуляции неспецифического иммунитета. Одномоментную вакцинацию от обоих заболеваний в РФ разрешили еще осенью 2021 года.

Помимо профилактики, важно лечение заболевших. Тамифлю и реленза помогают только против гриппа, если ОРВИ вызвано другим вирусом, они бесполезны. Универсального препарата против всех респираторных вирусов нет, хотя есть «великое множество иммунотропных препаратов».

Всем, у кого нет противопоказаний, прививаться от гриппа, конечно, нужно. В этом сезоне штаммы гриппа В отличались от вакцинных, но именно для таких случаев и созданы квадривалентные вакцины, с двумя антигенами гриппа типа В.

«Пандемия показала, что загад не бывает богат, я вам потом объясню почему ошибся», сказал докладчик, но все же коснулся прогноза на будущий эпидсезон. Вирусологи ожидают подъема за счет H1N1, и такие вакцины готовы. Безусловно, будет и заболеваемость COVID, пока еще рано надеяться, что он превратится в обычный сезонный вирус, и это осложнит ситуацию. Поэтому прививаться от гриппа надо: инфекция обоими вирусами опасна. «Даже если не попадем в ноты [по антигенам гриппа], фоновая иммунизация будет, — сказал Владимир Никифоров. — Честное слово, первым пойду прививаться».