За несколько недель до рождения ребенка у него были обнаружены генетические варианты, связанные с опасным заболеванием

Исследователи из Детской больницы Монаша (Мельбурн, Австралия), вместе с коллегами описали в сообщении, опубликованном NEJM, как случайная находка патогенных вариантов у плода во время беременности предотвратила развитие тяжелого заболевания.

Обследование проходила женщина, у которой было две предыдущие беременности, одна из которых закончилась рождением живого ребенка в срок. УЗИ обнаружило у плода аномалии развития левого желудочка сердца и неспецифические скелетные аномалии. Было выполнено трио-секвенирование экзома (оба родителя и плод) на 31-й неделе беременности, которое выявило патогенный вариант участка сплайсинга филамина C (ген FLNC) с потерей функции (c.970-4A→G) — причина FLNC-ассоциированной кардиомиопатии. Но также обнаружились компаунд-гетерозиготные миссенс-варианты в гене ADAMTS13 (то есть два разных аллеля одного гена, приводящие к замене разных аминокислот в белке — p.L183Q и p.C527S). Первый вариант изначально был классифицирован как вероятно патогенный, второй — как вариант неопределенной значимости. Таким образом, было не вполне ясно, будет ли в организме ребенка вырабатываться функциональный фермент.

Дефицит или нарушение функции фермента ADAMTS13, вызванный генетическими факторами, — причина редкого жизнеугрожающего заболевания, врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). Этот фермент расщепляет фактор фон Виллебранда (гликопротеин, необходимый для остановки кровотечения: он обеспечивает прикрепление тромбоцитов к поврежденному участку сосуда). При нарушении функции ADAMTS13 в кровотоке возрастает содержание сверхбольших мультимеров фактора фон Виллебранда. В капиллярах образуются тромбы, обогащенные тромбоцитами, развивается тромботическая микроангиопатия с гемолитической анемией, тромбоцитопенией и ишемическим поражением органов. Симптоматика может быть разнообразной, например, неврологической при поражении ЦНС. Характерный клинический признак — геморрагический синдром, от небольших кровоизлияний в виде точек на коже до опасных кровотечений.

(Существует и приобретенная тромботическая тромбоцитопеническая пурпура. В отличие от врожденной, она вызывается не мутациями, а антителами к ADAMTS13. Для лечения этого заболевания был одобрен препарат на основе наноантител каплацизумаб; подробнее в материале «Маленькие антитела маленьких камелид»).

Описано более 200 мутаций гена ADAMTS13. В России есть регистр больных с врожденной ТПП, в котором на 2023 год было менее ста взрослых и детей. Заболевание обычно проявляется в младенческом или раннем детском возрасте. Но описаны и случаи манифестации у взрослых и даже пожилых, причем относительно часто это происходит у женщин во время или после беременности — вероятно, такая поздняя манифестация ассоциирована с особым подтипом патогенных мутаций в ADAMTS13.

Фенотипические проявления врожденной ТТП существенно зависят от типа и положения мутации. Например, биаллельные миссенс-варианты, расположенные «выше по течению» относительно участка гена, называемого спейсером, ассоциированы с более ранним началом заболевания, чем постспейсерные варианты, но есть и исключения.

Оба варианта, обнаруженные в австралийском исследовании, находились в преспейсерных доменах, что указывало на повышенный риск ранней манифестации. Замена цистеина на серин (p.C527S) должна была привести к потере дисульфидной связи в белке. Таким образом, стоило считать, что у ребенка две вероятно патогенные мутации в гене ADAMTS13, и риск достаточно велик. К счастью, терапевтические вмешательства, способные предотвратить патологии, в этом случае существуют.

При тяжелой врожденной ТТП с ранним началом эффективно переливание свежей замороженной плазмы. Кроме того, состояние больных облегчает рекомбинантный белок ADAMTS13: при лечении активность фермента приближается к норме, а проявления ТПП становятся редкими. Препарат компании Takeda на основе рекомбинантного белка разрешен в США и ЕС.

Медики различных специализаций совместно разработали план перинатального ведения пациента, с включением мер предосторожности в случае тромбоцитопении, экстренного тестирования пуповинной крови и готовности к инфузиям плазмы. Введение ребенку рекомбинантного ADAMTS13 австралийское Управление по контролю продуктов и лекарств одобрило только за несколько дней до родов, причем препарат не был доступен в стране.

Мальчик родился на 38-й неделе беременности. В пуповинной крови было снижено количество тромбоцитов, повышено содержание билирубина, активность ADAMTS13 была менее 1% от нормы. Ребенку с первого часа жизни каждые 4–6 часов вводили плазму в дозе 15 мл/кг, а также назначили интенсивную фототерапию против гипербилирубинемии. Выраженная тромбоцитопения сохранялась на 2-й день, и несмотря на 63% активности ADAMTS13, у ребенка произошло желудочно-кишечное кровотечение. После переливания тромбоцитов их количество в крови стабилизировалось. Инфузии плазмы продолжались до 12-го дня жизни.

Клинических признаков заболеваний, связанных с FLNC (напомним, что состояние сердца плода изначально и стало причиной назначения экзомного секвенирования), обследования после рождения не показали, но был обнаружен тромб легочного клапана и хронический тромбоз правой внутренней яремной вены. Дополнительные исследования выявили точечные геморрагические венозные кровоизлияния мозга и другие признаки микротромбозов. Эти наблюдения подтверждают, что заболевание могло начаться еще до рождения.

Доступ к рекомбинантному ADAMTS13 из Takeda Development Center Americas запросили и одобрили сразу же, однако логистические барьеры задержали поставку. Профилактика с помощью ADAMTS13 (в дозе 40 МЕ на килограмм) была начата на 15-й день жизни, препарат вводили еженедельно. Повторных обострений ТТП не было, к 17 месяцев показатели роста и развития мальчика, а также функции сердца, почек и печени оставались нормальными.

Этот случай демонстрирует возможности пренатальной геномики в обеспечении спасающей жизни терапии, отмечают авторы. Пренатальное геномное тестирование позволяет вовремя начать лечение и избежать тяжелых последствий. Вопрос о том, следует ли сообщать пациентам или родителям о случайных находках (то есть о вариантах, не связанных с прямой целью генетического тестирования у конкретного пациента), остается сложным, особенно если выявлены варианты с неопределенной значимостью или расстройств с поздним проявлением. Однако родители обычно хотят получать информацию о вариантах, ассоциированных с рано манифестирующими заболеваниями, для которых существует лечение, то есть как в рассмотренном случае.

«Включение ADAMTS13 в панели репродуктивного скрининга носительства может уведомить врачей об этом состоянии, хотя корреляция генотипа и фенотипа для многих вариантов остается неопределенной», — отмечают авторы сообщения. Они подчеркивают, что по мере развития пренатальной геномики такие ситуации будут возникать все чаще. Поэтому необходимы правила, регулирующие диагностику и информирование, а также продолжение разработки прецизионных терапевтических подходов для раннего возраста.

Опубликованы результаты внутриутробного лечения СМА

Первое в мире индивидуальное генетическое редактирование в организме пациента прошло успешно