Уничтожить рак, починить ген, поломать поломку

В Пироговском университете прошла XIV Всероссийская научно-практическая конференция центров геномных исследований мирового уровня «NGS 2026». Конференция является площадкой по обмену опытом для исследователей и клиницистов, разрабатывающих и применяющих технологии NGS и генотерапевтические решения. Рассказываем о секции «Геномные технологии в терапии»

Секцию открыл доклад Петра Шаталова (НМИЦ радиологии Минздрава России), посвященный актуальной теме последних нескольких лет — разработке индивидуальных биотехнологических лекарственных препаратов (иБТЛП) на примере мРНК-вакцины против меланомы. Докладчик напомнил, что на NGS-2025 он рассказывал о доклинических исследованиях мРНК вакцины на мышах; с тех пор эти работы вышли на принципиально новый уровень. В НМИЦ радиологии организовано Отделение персонифицированных биотехнологических методов лечения (ПМБЛ) после того, как постановлением Правительства РФ от 24 февраля 2025 года № 213 были утверждены правила выдачи разрешения медицинским организациям на производство и применение таких препаратов. В отделении имеется производственная площадка GMP-класса.

Генетический анализ опухолей выполняется уже много лет. Полученные данные применяют при диагностике и прогнозировании течения заболевания, выборе терапии и оценке ее эффективности. Из образцов хирургически удаленной опухоли, биопсии, крови выделяют ДНК и РНК, проводят тестирование с помощью ПЦР-РВ, цифровой ПЦР или таргетного секвенирования, либо полногеномное, полноэкзомное и транскриптомное секвенирование. Сейчас возможности генетического анализа опухоли позволяют создавать персонализированные онковакцины.

Петр Шаталов напомнил основные веки истории мРНК-препаратов. Первая попытка лечения онкозаболевания с помощью мРНК была сделана двадцать лет назад. В 2020 году FDA одобрило две вакцины против коронавируса на платформе мРНК. В настоящее время проходит клинические исследования множество препаратов, содержащих мРНК в качестве активного компонента. Среди них есть и противоопухолевые вакцины (подробнее о них на PCR.NEWS).

   Sig Transduct Target Ther 9, 322 (2024). DOI: 10.1038/s41392-024-02002-z | CC BY 4.0

       

В 2025 году в России был создан центр по развитию мРНК-технологий — консорциум 17 научных учреждений, в числе которых были НМИЦ радиологии и НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи. НМИЦ радиологии в настоящее время завершил разработку экспериментального программного комплекса для автоматизированного поиска неоантигенов на основе NGS-данных. В работе — прототипная мРНК-вакцина против трижды негативного рака молочной железы (РМЖ).

Для создания вакцины у пациента берут опухолевый материал и проводят секвенирование образцов крови и опухоли (как правило, по крови делается экзомное секвенирование, по опухоли — экзомное и транскриптомное). За этим следует биоинформатический анализ, определяющий наиболее подходящие неоантигены. В частности предсказывается, какие антигены будут с максимальной вероятностью взаимодействовать с аллелями MHC I и MHC II пациента. Следующие этапы — определение клональности неоантигенов в опухолевом материале (очевидно, что наилучшими будут те, которые присутствуют во всех клетках опухоли), разработка дизайна конкатемера, то есть молекулы РНК, кодирующей полипептид из примерно 30 неоэпитопов, и, наконец, производство мРНК-конструкции и начало лечения. Наибольшая эффективность вакцины ожидается в адъювантном режиме у пациентов с резектабельной опухолью, подчеркнул докладчик.

Затем он остановился на механизме действия мРНК-вакцин, чтобы пояснить, почему необходимо добиться презентации неоантигенов как на MHC класса I, так и на MHC класса II. Неоантигены, презентированные на MHC I, активируют CD8+ Т-клетки (Т-киллеры), уничтожающие раковые клетки, презентированные на MHC II — CD4+ Т-клетки (Т-хелперы), которые способствуют активации В-клеток, производящих антитела, и иммунологической памяти. Вакцина, задействующая оба механизма, обеспечит длительный противоопухолевый иммунитет и, следовательно, профилактику рецидивов.

Анализ данных секвенирования с помощью специальных биоинформатических инструментов выявляет около 20 тысяч опухолевых неоантигенов, из которых 20–30 отбирали для дальнейших исследований иммуногенности. На этапе геномной фильтрации отбираются только те однонуклеотидные замены, которые с высокой вероятностью являются соматическими и приводят к изменению последовательности аминокислот в белке. Необходимо также проверить, какие антигены хорошо экспрессируются в опухоли. Иммунная фильтрация подразумевает отбор антигенов, успешно презентирующихся на MHC I и MHC II пациента.

Отобранные пептиды проверяют на иммуногенность такими хорошо известными методами, как ELISpot (прямая детекция реагирующих на антиген клеток иммунной системы в крови пациента). Иммунные реакции пациента исследуются как до введения вакцины, так и в процессе лечения.

Чем больше эпитопов включено в вакцину, тем выше вероятность ее срабатывания. Конкатемер в составе мРНК обычно включают 6 эпитопов для MHC II, 10 и более эпитопов для MHC I — до достижения общей длины пептида 500 аминокислот.

мРНК для вакцины производится на площадке в НИЦЭМ имени Н.Ф. Гамалеи. Как отметил докладчик, им пригодился опыт производства «Спутника V»: конструкция вакцины очень похожа, только мРНК другая. Производство включает в себя клонирование соответствующей последовательности в плазмиде, наработку копий плазмиды, ее линеаризацию с помощью рестриктазы и транскрипцию in vitro. Молекулы мРНК упаковывают в липосому.

В НМИЦ радиологии разработали разработан набор реагентов и ПО для подбора противоопухолевой лекарственной терапии (включая мРНК-вакцины, но не только их) — ОнкоБИОтехСет-МНИОИ. В августе 2025 года получено разрешение на ее медицинское применение (№ Р012-00110-77/02871296). Эта платформа может не только конструировать вакцину, но и выявлять генетические риски нежелательных реакций и прогнозировать ответ на терапию.

Докладчик рассказал об исследовании, в ходе которого они подобрали для 15 пациентов с меланомой кандидатные неоэпитопы, от одного до четырех. Не для каждого были найдены эпитопы с высокой иммуногенностью, тем не менее у многих удалось добиться иммунного ответа. Реакция была по преимуществу дозозависимой (потому вакцину и вводят в нескольких дозах), причем у пациента могла быть выраженная реакция на один антиген и слабая на другой.

Пока этот подход работает для высокоиммуногенных опухолей, что коррелирует с данными компаний Moderna и Merck, продукты которых проходят клинические исследования. В январе сообщалось, что при меланоме высокого риска применение вместе с пембролизумабом от Merck вакцины Модерны mRNA-4157 (интисмеран аутоген), содержащей 34 неоантигена, снижает риск рецидива или смерти на 49% по сравнению с монотерапией пембролизумабом.

В ноябре прошлого года на основании результатов доклинических испытаний получено первое в мире разрешение на применение персонализированной мРНК-вакцины «Неоонковак», отметил Петр Шаталов. Вакцина создается и применяется в медицинском учреждении на основании индивидуального генетического профиля опухоли у пациентов с меланомой

В заключение докладчик показал план производства вакцины и лечения пациента. Обследование занимает около 14 дней, секвенирование и анализ данных — 28 дней, производство — 90 дней, аликвотирование и контроль качества — еще семь дней. В будущем по мере освоения технологии срок производства существенно сократится.

Первые дозы вакцины вводят с недельными интервалами, последующие — с трехнедельными. Во время курса проводятся контрольные обследования, которые включают секвенирование свободно циркулирующей опухолевой ДНК, иммунологические и многие другие анализы. Лечение, подчеркнем еще раз, проводится в комбинации с иммунотерапией (пембролизумабом или другими препаратами). Вакцина вводится просто в плечо, внутримышечно, со стороны опухоли.

Сейчас проводятся доклинические исследования для расширения показаний к применению вакцины: на очереди РМЖ, рак почки и легкого, сказал докладчик, отвечая на вопросы.

Доклад Александра Дерябина (ПАО «Артген») назывался «Генная терапия: от экспериментальных платформ к терапевтической реальности».

Согласно определению генной терапии (ГТ), принятому FDA США, это введение генетического материала (ДНК или РНК), модифицирующее ген, манипулирующее экспрессией продукта гена и (или) изменяющее биологические свойства живой клетки. Определение, приведенное в российском законе «Об обращении лекарственных средств», акцентирует внимание на том, что генотерапевтический препарат содержит рекомбинантную нуклеиновую кислоту, «позволяющую осуществить регулирование, репарацию, замену, добавление или удаление генетической последовательности».

 Одобренные продукты генной терапии ex vivo (действующие на клетки вне организма) и in vivo (действующие непосредственно в организме). Sig Transduct Target Ther 9, 78 (2024). DOI:  10.1038/s41392-024-01780-w  | CC BY 4.0

    

Первые одобренные ГТ препараты появились в начале 2000-х в Китае. Это были противоопухолевые препараты, а доставка активного компонента осуществлялась с помощью аденовирусов. Дальнейшее развитие генной терапии было связано с появлением векторов на основе аденоассоциированных вирусов (ААВ). История таких препаратов начинается с Глайберы (2013) против дефицита липопротеинлипазы — препарат был эффективен, но из-за высокой стоимости и малого объема рынка uniQure отозвала его через два года после начала продаж в ЕС.

На 2025 год в мире был одобрен 41 препарат для генной либо генно-клеточной терапии, сейчас в марте добавился еще один, отметил докладчик. Более 2000 различных подходов находятся в разработке, еще столько же проходят клинические исследования. Мировые инвестиции в этот рынок сейчас оцениваются в $3,2 млрд. Что это означает для компаний, которые занимаются или планируют заниматься разработкой ГТ?

Регуляторные прецеденты уже включают такие важные подходы, как доставку генов в АВВ in vivo, редактирование Т-клеток и стволовых клеток, CRISPR-редактирование. Теперь фокус внимания регуляторов смещен с принципиальной возможности терапевтического редактирования (очевидно, что оно возможно) к безопасности, масштабируемости и воспроизводимости. Заболеваний, для которых легко выполнить эти условия, «меньше, чем все хотят», отметил докладчик. Многие моногенные заболевания уже «заняты», препараты против них уже появились либо завершают клинические исследования. Происходит достаточно жесткий отбор новых программ разработки ГТ.

В то же время продукты для генной терапии перестают быть нишевыми и формируют полноценный арсенал для коррекции генетических заболеваний.

Антисмысловые нуклеотиды и короткие интерферирующие РНК уже давно на рынке и хорошо себя зарекомендовали. Транс-сплайсинг — новая технология, которая только зарождается. Невысокая биодоступность, однако, ведет к повышению цены РНК-технологий, потому что препараты приходится вводить в высоких дозах.

Затем докладчик рассмотрел слабые и сильные стороны in vivo и ex vivo подходов. Для ГТ in vivo используются ААВ, у которых есть природный тропизм к определенным тканям, и этот тропизм можно искусственно повысить. Вирусный геном в клетке присутствует в форме эписомы, и это обеспечивает долгосрочную экспрессию в клетках-мишенях (3-5-лет). Однако у человека могут быть антитела к вирусному вектору, а высокие дозы ААВ ассоциированы с гепатотоксичностью. Поэтому большой интерес сейчас вызывают липидные наночастицы (ЛНЧ). Но они обеспечивают только временную экспрессию трансгена и недостаточно эффективны в тех случаях, если РНК надо доставлять не в клетки печени; кроме того, они тоже могут вызывать в печени нежелательные реакции. (Отдельный вопрос — мРНК-вакцины: в их случае и требуется временная экспрессия.)

Терапия ex vivo снимает часть барьеров — этот подход более предсказуем. Сейчас появились switchable системы, позволяющие в определенные моменты времени включать и выключать САR Т-клетки, уже введенные в организм, что дает дополнительный уровень контроля.

В то же время строгие требования рынка к безопасности, готовности инфраструктуры для внедрения препарата, доверию регуляторов и пациентского сообщества затрудняют достижение коммерческого успеха. Показательный пример — Элевидис (Elevidys), препарат от миодистрофии Дюшенна компании Sarepta Therapeutics: за прошлый год он принес огромную выручку ($898,7 млн), однако три пациента умерли от острой печеночной недостаточности, и это сказывается на перспективах препарата. Casgevy ($116 млн) — пример отсутствия роста после громкого старта, именно потому, что не хватает инфраструктуры и квалифицированного персонала. Уже в 2026 году компания Biomarin вывела с рынка одобренный препарат Roctavian из-за высокой стоимости.

Помимо финансовых рисков и проблем с безопасностью, остаются и другие проблемы: небольшая популяция пациентов, которым нужна генная терапия, при высоких затратах на производство; сложности с выявлением даже этого небольшого количества пациентов из-за недостаточного развития диагностики.

Далее докладчик указал четыре возможных направления развития «генной терапии 2.0». Должны появиться новые векторы и капсиды, а также другие способы повысить специфичность и безопасность, такие как тканеспецифичные промоторы. Уже появляются новые варианты редактирования генома (редакторы оснований, прайм-редактирование). Появятся также альтернативные платформы доставки, и не только ЛНЧ (пример — герпесвируса 1 типа HSV-1, которые использовала для лечения буллезного эпидермолиза Krystal Biotech).

Большой интерес представляют подходы, основанные на сверхбыстром персональном дизайне редакторов (случай Кей-Джея Малдуна — дефицита карбамоилфосфатсинтетазы 1, который удалось скомпенсировать персонализированным редактированием, открыл новые перспективы развития в этом направлении.)

Если первое поколение ГТ доказало свою клиническую значимость, то второе поколение создается для контроля и управления рисками — снижения вирусной нагрузки, предсказуемости и селективности экспрессии.

Появляются новые подходы такие как редактирование РНК (ADAR-редактирование, транс-сплайсинг, пропуск экзонов и др.; Wave, Korro, AIRNA, Ascidian, Stoke, Avidity), супрессорные тРНК, доставка фрагмента гена в двух векторах с последующим применением интеинов для соединения фрагментов белка, новые способы программирования клеток, в том числе in vivo и эпигеномное редактирование. Разработчики могут выбирать оптимальный подход в зависимости от типа мутации, которую они хотят скорректировать, предпочтительных способа и кратности введения, доступности ткани-мишени и других факторов.

В заключение Александр Дерябин рассмотрел несколько кейсов, связанных с уже разработанными ГТ лекарствами. Так, исходная генная кассета препарата Золгенсма для лечения спинальной мышечной атрофии была ориентирована на максимально мощную и повсеместную экспрессию гена SMN1. Новый вариант кассеты приблизил профиль экспрессии к физиологическому, снизил токсичность для печени и позволил расширить терапевтическое окно.

Еще один кейс — генная терапия миодистрофии Дюшенна. Экспрессия полноразмерного белка DYS, слишком большого для упаковки в один аденовирус, стала возможной благодаря белковому сплайсингу с помощью интеинов. Это важно, так как альтернативный подход -- миниатюрные варианты гена DYS, которые помещаются в вектор -- требуют высоких доз, что повышает вероятность повреждения печени (вспомним Элевидис, который доставляет в клетки мышц как раз ген микродистрофина).

Сходную проблему компания Ascidian Therapeutics решила с помощью транс-сплайсинга. (Об этом подходе, заимствованном у асцилий, мы писали в 2024 году.) Кодирующая последовательность гена ABCA4, который надо заместить при болезни Штаргардта, имеет длину 6,8 т.п.н., что делает невозможной ее упаковку в ААВ. Транс-сплайсинг осуществляется за счет эндогенного комплекса сплайсосомы, без эндогенных белковых редакторов. Таким способом можно заменить 22 экзона гена и охватить 70% патогенных мутаций, при этом экспрессия гена будет регулироваться естественным образом. Препарат компании ACDN-01 сейчас проходит фазу 1-2 КИ.

Александр Лавров (ФГБНУ «МГНЦ») назвал свою лекцию «Ломать не строить: стратегии коррекции преждевременных стоп-кодонов». Не секрет, что системы CRISPR-Cas пока лучше ломают, чем ремонтируют. Поэтому перспективным направлением терапевтического редактирования может быть поиск мишеней, которые ломать можно и нужно. Например, если поломать опасную поломку, такую как преждевременный стоп-кодон, это может улучшить состояние пациента. Нонсенс-мутациями, приводящими к синтезу усеченных нефункциональных белков, вызвано 11% всех генетических заболеваний, напомнил докладчик.

Поиск веществ, которые могли бы способствовать пропуску преждевременных стоп-кодонов у млекопитающих, ведутся давно. Известно, что многие антибиотики нарушают трансляцию у бактерий; некоторые антибиотики (аминогликозиды, G418) также индуцируют пропуски стоп-кодонов у млекопитающих. В 2000-е годы предполагалось использовать для коррекции заболеваний, связанных со стоп-кодонами, препарат аталурен, обнаруженный в ходе масштабного скрининга веществ с подобными свойствами. Но механизм его действия не был до конца понятен, и, несмотря на многолетние попытки, аталурен так и не продемонстрировал высокой эффективности, в том числе у пациентов с муковисцидозом и миодистрофией Дюшенна.

Еще один подход — конструирование супрессорных тРНК с антикодоном, комплементарным стоп-кодону, в присутствии которых трансляция белка не прерывается, а продолжается, — рассматривается с 1980-х и в последнее время получил новый импульс благодаря современным вычислительным мощностям. По сути, это разновидность генной терапии, так как в клетку надо доставлять способный к экспрессии ген тРНК.

О редактировании стоп-кодонов докладчик рассказал на примере миодистрофии Дюшенна, связанной с геном дистрофина DMD в Х-хромосоме. Это одна из самых распространенных наследственных патологий (встречается у 1 из 2000 новорожденных). Самая частая и хорошо изученная из них — миодистрофия Дюшенна–Беккера; она может вызываться как делециями или сдвигом рамки считывания, так и возникновением преждевременного стоп-кодона.

Для исправления сдвига рамки считывания можно удалить при сплайсинге экзон со сдвигом, в результате получить мРНК, кодирующую укороченный, но функциональный белок. Таким образом работают морфолиновые псевдоолигонуклеотиды (с химической точки зрения это уже не РНК, но связываются с мРНК аналогичным образом. Ряд таких препаратов уже дошел до клиники? касимерсен (экзон 45), этеплирсен (экзон 51), вилтоларсен и голодирсен (экзон 53). Однако эти дорогостоящие препараты пациент должен получать всю жизнь, кроме того, они вызывают побочные эффекты.

Тем не менее Россия находится на втором месте в мире по числу пациентов, получающих подобную патогенетическую терапию наряду с симптоматической. В МГНЦ действует программа селективного скрининга для выявления и лечения пациентов с миодистрофией Дюшенна.

Возникает вопрос: можно ли добиться аналогичного эффекта (пропуска, удаления или замены экзона, восстановления рамки считывания) с помощью генного редактирования? В этом случае однократная процедура даст пожизненный эффект.

Предложены три «простых» подхода: делетировать экзон со сдвинутой рамкой считывания, вызвать пропуск такого экзона при сплайсинге (повредив сайт сплайсинга в гене) или же сделать небольшую делецию перед возникшим в результате сдвига стоп-кодоном, чтобы восстановить рамку считывания.

Александр Лавров рассказал о подобных работах в МГНЦ. В этом случае неточная репарация двунитевых разрезов при CRISPR-Cas-редактировании является преимуществом, снова подчеркнул он. Исследователи выбрали более150 мишеней в гене дистрофина. Сконструировали направляющие РНК для CRISPR-Cas, проверили их in silico, отобрали 37 для экспериментальной проверки на клетках HEK293T, и затем лучшие испытали на миобластах в культуре.

Разрезы делались в интронах слева и справа от экзонов 11 и 12, и действительно, удалось добиться последующего соединения ДНК гена с пропуском этих двух экзонов. Подтвердилось и присутствие транскриптов гена с соединенными экзонами 10 и 13. Процент пропусков в дальнейшем может повысить применение более эффективных систем доставки редактора, например, ЛНЧ, которые успешно трансфицируют миобласты. Можно также добиться пропуска экзонов 11 и 12 по отдельности путем разрушения сайтов сплайсинга.

В заключение докладчик также вспомнил об Элевидисе от компании Sarepta Therapeutics: несмотря на существование генозаместительной терапии миодистрофии Дюшенна, остается место для других методов, подчеркнул он.

Credit: 123rf.com   

Денис Барановский (НМИЦ радиологии Минздрава России) рассказал об осложнениях CAR T-терапии и о том, как их избежать.

CAR T-клеточная терапия — метод лечения В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний с помощью собственных Т-лимфоцитов пациентов, генетически модифицированных вне организма и экспрессирующих химерные антигенные рецепторы (CAR). Эти рецепторы обеспечивают независимое от MHC распознавание поверхностного антигена, например, CD19 в случае лейкозов. Ген CAR в клетки доставляют лентивирусы или гамма-ретровирусы.

В последнее время стоимость CAR T-терапии снижается, но все еще остается высокой. В России она существует в двух форматах. Продукт компании Novartis изготовляется на производственной площадке в Швейцарии и доставляется в Россию в замороженном виде; в нашей стране у Novartis производственной площадки нет. Стоимость -- около 25 млн рублей. В 2025 году в России его получили три пациента (дети, лечение которых было оплачено грантом Правительства Москвы). Он имеет статус ВТЛП (высокотехнологичного лекарственного препарата), таким образом, подлежит регистрации после клинических испытаний.

Также препараты для CAR T-терапии сейчас производятся на базе федеральных медицинских центров. Это исключает стадии авиадоставки клеточного материала и заморозки, кроме того, эти препараты имеют другой статус — БМКП (биомедицинского клеточного продукта). Их стоимость — около 7 млн рублей. Такие препараты получили уже десятки пациентов. Если они производятся в компактных закрытых контурах для предотвращения контаминации, это позволяет размещать производство прямо на территории медучреждения, где пациент проходит лечение.

НМИЦ радиологии получил лицензию на производство БМКП в 2024 году, а в 2025-м получено разрешение Минздрава на применение CD19 CAR T. Есть две производственные площадки: в Обнинске (МРНЦ ми. А.Ф. Цыба) и в Москве (МНИОИ им. П.А. Герцена).

В качестве примера применения CAR T-терапии Денис Барановский рассказал о 41-летней пациентке с рецидивирующим острым лимфобластным лейкозом, у которой после инфузии CD19 CAR T-клеток третьего поколения через месяц был достигнут полный метаболический ответ с регрессом патологических очагов.

Со 2 апреля 2026 года CAR T-терапия включена в программу госгарантий как вид высокотехнологичной медицинской помощи с финансированием по ОМС. Очевидно, что теперь она станет доступной большему числу пациентов, но поэтому следует говорить и об иммуноопосредованных осложнениях CAR T-терапии, которые докладчик назвал «существенными и грозными».

Основные осложнения — это синдром выброса цитокинов (CRS), неврологические осложнения (ICANS) и гематотоксичность (ICAHT). Однако гематотоксичность можно прогнозировать по шкале CAR-HEMATOTOX, и существует тактика ведения пациентов с высоким риском, тогда как для CRS и ICANS настолько точная оценка индивидуальных рисков пока невозможна.

Синдром выброса цитокинов развивается в два этапа. Активация Т-клеток сопровождается выбросом IL-2 и IFN-γ, который, в свою очередь, активирует макрофаги/моноциты, что вызывает продукцию IL-6, IL-1β, GM-CSF. Это приводит к системному воспалению и активации микроглии в ЦНС. Таким образом, выраженность CRS и ICANS зависит от полиморфизмов генов IL-6, IL-6R, IFN-γ, IL-1β, GM-CSF. Следовательно, проведенный перед инфузией скрининг на полиморфизмы (например, с помощью таргетной NGS-панели, включающей 5-10 генов, которые влияют на продукцию интерлейкинов) выявит группу высокого риска. Для таких пациентов можно усилить мониторинг цитокинов и неврологический мониторинг, расширить временно́е окно госпитализации, рассмотреть возможность профилактического назначения тоцилизумаба.

Использование генетических предикторов CRS и ICANS было бы оправдано экономически, отметил докладчик. Из-за высокой стоимости пребывания пациента в ОРИТ предотвращение даже одного эпизода тяжелого CRS на 10–15 пациентов окупило бы затраты на NGS-скрининг всей когорты.

Секцию завершил доклад Дениса Ребрикова (Пироговский университет), посвященный регуляторике персонализированной генной терапии. За последние годы в этой области произошли важные перемены.

На сегодня известно около 18 000 генов, поломки в которых приводят к остановке внутриутробного развития, около 3000 генов, связанных с ранним (до 10 лет) началом и тяжелым течением заболевания, и еще около 4000 генов, «поломки» в которых проявляются позднее и протекают легче. Помимо моногенных заболеваний, существуют и полигенные, для которых число вовлеченных генов трудно оценить. Частота встречаемости той или иной поломки генетической программы — 1 на 100 новорожденных (к вопросу о «редкости»); в России ежегодно рождается около 15 000 таких детей, около трети из них не доживают до пяти лет. Каждый день в России умирают 10 детей с моногенным наследственным заболеванием. И у каждого здорового человека есть от 5 до 10 мутаций в гетерозиготном состоянии, которые могут стать причиной болезни у ребенка.

Моногенные заболевания, которые передаются ребенку от родителей, могут быть предотвращены преконцепционной диагностикой, но патогенные мутации, возникающие de novo, предотвратить невозможно. Существуют также хромосомные аномалии, подходов к их лечению пока нет, но диагностика и профилактика хорошо развиты.

Докладчик задал вопрос слушателям: кто уже получил последовательность своего полного генома или экзома? «Каждый год [поднимает руку] чуть больше, но пока очень мало. Пока подняло десять или двадцать процентов из зала. А должны поднять все. Почему у нас нет этой страховки, непонятно», — прокомментировал Денис Ребриков.

Таким образом, потребность в препаратах для генной терапии велика. Прямо сейчас в Москве строятся два GMP-завода: один на территории НМИЦ АГП им. Кулакова, для производства клеточных продуктов, другой, для производства генотерапевтических препаратов на основе доставки генов с помощью ААВ, — на территории РНИМУ. В 2026 году запланирован выпуск опытных серий, а в 2027 году — производство ста разных генопрепаратов в год.

Очевидно, что существующие правила регуляторики, в частности, правила регистрации ВТЛП по правилам ЕАЭС, для таких объемов не подходят. Стоимость доклинических испытаний (на животных) сейчас составляет минимум 10 млн рублей, а по времени они занимают около полутора лет.

Если же серийный выпуск лабораторного препарата начинается без регистрации, это резко сокращает как цену (до 1 млн рублей), так и сроки. Препарат для конкретного пациента может быть изготовлен за месяц (неделя на подбор праймеров и наработку гена, неделя на сборку конструкции, еще две недели на упаковку в вирус и очистку). Испытания на животных могут занять еще 30–60 дней, итого два-три месяца вместо 18.

Выход в клинику генотерапевтических препаратов на основе ААВ, по мнению Дениса Ребрикова, могло бы ускорить безопасное сокращение доклинических испытаний. Например, в фармакологических исследованиях малоинформативные животные модели могут быть заменены исследованиями in vitro и суррогатными биомаркерами в клинических исследованиях. Токсикологические тесты допустимо проводить на одном релевантном виде животных Тесты на генотоксичность и канцерогенность являются избыточными, так как ААВ не обладают генотоксичностью и канцерогенностью. (PCR.NEWS недавно писал о развитии новообразования после генной терапии ААВ-вектором, но эксперты отмечали, что это редкий случай.) Наконец, для исследования биораспределения не обязательно проводить полный анализ всех тканей: существуют платформенные данные для определенных серотипов ААВ и путей их введения, и тут не должно происходить никаких изменений, поэтому достаточно сосредоточиться на гонадах и органах-мишенях.

Такие предложения были направлены в Минздрав и приняты к рассмотрению. «Потому что если эти два завода достроят и запустят в работу, то мы окажемся в смешной или грустной ситуации, когда производить мы можем, а применять не можем», — сказал докладчик в заключение. Этим же путем идет FDA США, отметил он, отвечая на вопросы: для препаратов против «суперорфанных» заболеваний с тяжелым течением будет возможна «супербыстрая» регистрация.

Информация о докладчиках

Шаталов Петр Алексеевич, руководитель молекулярно-генетической службы ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России

Дерябин Александр Сергеевич, ПАО «Артген»

Лавров Александр Вячеславович, к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории редактирования генома ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П.Бочкова»

Барановский Денис Станиславович, руководитель НПК биотехнологий GMP-лабораторий клеточных технологий ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России)

Ребриков Денис Владимирович, д.б.н., профессор РАН, проректор по научной работе, Пироговский университет