Филовирусы — угроза XXI века

Вебинар начался со вступительного слова модератора мероприятия — профессора Георгия Игнатьева, ведущего научного сотрудника НИИ вакцин и сывороток имени И.И. Мечникова. Он отметил, что в связи с текущей вспышкой лихорадки Эбола в Демократической Республике Конго (ДРК) у многих возникают вопросы о том, как это может затронуть Россию и какие существуют меры противодействия филовирусным инфекциям.

Вирусные угрозы нашего времени и место филовирусов среди них

Первый доклад представил Владимир Чуланов, д.м.н., главный внештатный специалист Минздрава России по инфекционным болезням. 

Владимир Петрович начал с краткого обзора истории пандемий — от афинской чумы в 430 году до н.э. до пандемии SARS-CoV2 в 2020-м. На протяжении большей части человеческой истории эпидемии были вызваны бактериальными возбудителями — чумной палочкой и холерным вибрионом. Однако начиная с эпидемии испанского гриппа в 1918 году, приведшей к 20–50 млн смертей, на первое место выходят вирусы, которые становятся причиной всех последующих эпидемий. 

Лектор перечислил и основные факторы развития пандемий и эпидемий в наше время. Рост населения и глобализация способствуют более быстрой и дальней передаче инфекционных агентов. Активное внедрение человека в дикую природу повышает степень контакта с животными-носителями и риск преодоления межвидового барьера передачи патогенов. Изменение климата приводит к расширению и смещению ареалов переносчиков, а таяние льдов и вечной мерзлоты может высвобождать сохранившиеся в них возбудители. Причиной вспышек может стать и случайное высвобождение биологических агентов из работающих с ними лабораторий. Наконец, активная эволюция возбудителей позволяет им подстраиваться под меняющиеся условия, создавая новые угрозы для здравоохранения. 

В 2005 году по следам пандемии SARS 2002–2003 годов ВОЗ принимает свод международных медико-санитарных правил, в рамках которого вводит термин «чрезвычайной ситуации международного значения» (ЧСМЗ). Впервые ЧСМЗ объявили в 2009 году в связи с пандемией гриппа A(H1N1), а всего вводили девять раз. Три из них были связаны со вспышками Эболы, включая текущую.

В 2015 году ВОЗ также запускает проект по приоритизации патогенов «R&D Blueprint», в перечень которого вошли вирусы Эбола и Марбург. Пересмотры перечня проводились в 2017, 2018 (в список внесли «болезнь X» — потенциальный неизвестный патоген) и 2024 годах. Последний пересмотр длился с 2022 года — более 200 экспертов оценили уровень приоритета 1652 патогенов, включая 28 семейств вирусов. Критерии для определения приоритетности были разделены на три группы:

1. Передача — резервуар инфекции, способ передачи, географическое распространение и др.

2. Вирулентность — летальность без лечения, тяжесть симптомов и осложнений, группы риска и др.

3. Медицинские средства противодействия (MCMs — Medical Countermeasures) — доступность и эффективность вакцин, методов профилактики, лечения и диагностики или стадия их разработки и лицензирования

Большинство патогенов, внесенных по результатам пересмотра в группу высокого риска, относились к РНК-вирусам — наиболее быстро эволюционирующей их группе. Вошли в этот перечень и филовирусы.

Владимир Чуланов отметил, что ключевой фактор, определяющий, по какому сценарию пойдет развитие вирусной эпидемии, — это способ передачи. Вирусы, передающиеся респираторным путем (грипп и коронавирусы) способны стремительно распространяться на огромные расстояния. Вирусы, передающиеся переносчиками, такие как арбовирусы, ограничены ареалом переносчика и его сезонностью (при этом возможен переход к передаче от человека к человеку, как в случае со вспышкой хантавируса на круизном лайнере). Наконец, возбудители, которые передаются при прямом контакте с больным, как филовирусы, менее опасны с точки зрения глобального распространения, но могут вызывать крупные очаговые эпидемии. 

Особое место филовирусов в списке ВОЗ обусловлено, в первую очередь, высокой тяжестью заболевания. По этой причине даже локальное распространение вируса может стать поводом для введения ЧСМЗ, в том числе для минимизации риска завозных случаев. Владимир Чуланов отдельно отметил важность сбора полноценного анамнеза. В случае с филовирусами, передающимися контактным путем, раннее выявление болезни позволяет достаточно эффективно ограничить ее распространение. Анамнез также необходим для корректной диагностики инфекции, так как у абсолютного их большинства нет специфических ранних симптомов. 

Лектор также кратко привел ключевые события, связанные с филовирусами — от открытия вируса Марбург в 1967 году и вируса Эбола в 1976 г. до эпидемий Эболы в XXI веке. Более подробно эти события были разобраны в последующих докладах. Большинство вспышек лихорадки Марбург характеризовалось единичным числом зараженных, и только в редких случаях число больных доходило до десятков или сотен. В то же время, уже во время первых вспышек Эболы в 1976 году были заражены около 300 человек в каждом из двух очагов, с летальностью в 53% и 88% в Судане и ДРК соответственно. Во время вспышки 1998–2000 годов, когда болезнь впервые связали с природным резервуаром в популяции летучих мышей, летальность составила 83% при 154 зараженных. Крупнейшей стала вспышка Эболы 2014 года, во время которой было зарегистрировано более 28 тыс. случаев заболевания, а смертность достигла 40% (более 11 тыс. смертей). Масштабы текущей вспышки уже достигли почти 7,5 тыс. подтвержденных случаев заражения и более 3,6 тыс. летальных исходов (48% смертности). 

В завершение своего доклада Владимир Чуланов подвел итог, какое, по его мнению, место занимают филовирусы среди современных вирусных угроз — тяжелое заболевание с ограниченным потенциалом передачи, для которого критично раннее выявление, изоляция и защита медперсонала. При этом не для всех филовирусов существуют одобренные вакцины и специфические терапии. 

История, генетика и пути распространения филовирусов 

Второй доклад вебинара под заголовком «История открытия и изучения филовирусов, их таксономия, генетическое разнообразие, природные резервуары, патогенные для человека филовирусы и пути их передачи в Африке» представил д.б.н., академик РАН, профессор кафедры молекулярной биологии Новосибирского университета Сергей Нетесов. Именно в его лаборатории впервые были секвенированы геномы вирусов Марбург и Эбола. 

Докладчик начал с более подробного рассказа об истории открытия вируса Марбург. В 1967 году немецкая компания Behringwerke получала из почек зеленых мартышек клеточные культуры для производства вакцин против полиомиелита. Животных импортировали из Африки (из окрестностей озера Виктория) и выдерживали в карантине перед отправкой и после доставки в Германию. Во время карантина очередной партии в Германии мартышки начали болеть и умирать, затем заболели ухаживавшие за ними сотрудники и часть лечивших их врачей, общая смертность среди людей составила 25%. После этого почти всех животных забили, виварий дезинфицировали, а вопрос о природе возбудителя передали международной группе вирусологов. Аналогичные ситуации, но без смертельных исходов, произошли в Сербии и Югославии. В дальнейшем выяснилось, что во время карантина в Африке среди обезьян произошла вспышка болезни, но поставщик животных не стал отменять поставку, а отловил новых особей и без карантина отправил в Германию. 

Вирус Эбола был впервые выявлен в 1976 году в районе реки Эбола, в честь которой и был назван, в Заире (ныне ДРК) и Судане. Практически сразу стало ясно, что распространению вируса способствуют принятые в ряде стран Африки похоронные ритуалы, которые предполагают прямой контакт с телом умершего. Сергей Нетесов привел карту вспышек лихорадки Эбола до 2014 года, по которой видно, что подавляющее большинство случаев сосредоточено в Центральной Африке. Отдельно лектор отметил два случая в Йоханнесбурге, где заболели двое туристов, побывавших в Центральной Африке. Заболевшие посещали гору Элгон — место обитания крупной популяции летучих мышей, переносящих филовирусы.  

Далее Сергей Нетесов привел краткую информацию о филовирусах на примере вируса Марбург. Из ключевых особенностей он отметил, что вирус липидосодержащий, что палочки вируса иногда могут гнуться и слипаться, создавая иллюзию полиморфизма. Марбург имеет минус-геном (в отличие от большинства других подобных вирусов он служит матрицей для мРНК), длина которого может сильно варьироваться — от 13,1 до 20,9 кб. 

Филовирусы поражают рыб, млекопитающих и рептилий. При этом для вирусов рыб (Oblavirus, Striavirus, Thamnoviruses) и рептилий (Tapjovirus) пока не показана патогенность для человека. Геном поражающего рыб Striavirus довольно значительно отличается от геномов филовирусов млекопитающих (Cuevavirus, Dianlovirus, Ebolavirus, Marburgvirus), между которыми, в свою очередь, наблюдается высокая степень гомологии. На филогенетическом дереве филовирусов лектор отметил, что вирус Бундибуджио (встречаются также варианты написания Бундибугио и Бандибаджо), ответственный за текущую вспышку лихорадки Эбола, наиболее схож с вирусом Тай-Форест, описанным по единичному заболевшему из Габона. 

Сергей Нетесов рассказал о фенотипических особенностях филовирусов. В природе они поражают приматов, свиней, летучих мышей, рыб, змей. Далеко не все из них вызывают геморрагическую лихорадку у приматов, а заразить грызунов в лабораторных условиях удалось только после многократного пассирования. 

Филовирусы размножаются в цитоплазме клетки-хозяина, их геном может содержать одну или несколько перекрывающихся рамок считывания. Последовательность генов почти у всех вирусов одинаковая: 3’-нетранслируемая область — NP — VP35 — VP40 — GP — VP30 — VP24 — L — 5’-нетранслируемая область. Ген VP24 не гомологичен генам других мононегавирусов, также филовирусы содержат сигналы инициации и терминации транскрипции, нехарактерные для других мононегавирусов. Сергей Нетесов упомянул высокую степень гликозилирования оболочки вируса и то, что вирусы плохо нейтрализуются антителами in vivo из-за палочковидной формы.  

Лектор кратко привел и информацию о течении болезни, которую затем подробно разобрали в последующих докладах. Он упомянул, что ранние симптомы неспецифичны — из-за этого часто ставился неверный диагноз. 

Далее Сергей Нетесов подробно разобрал вспышку Эболы 2013–2014 годов. Этот случай примечателен тем, что удалось проследить начало эпидемии. Первым в деревне Мелианду второго декабря 2013 заразился двухлетний ребенок, вероятнее всего от летучих мышей, обитавших в дупле дерева, рядом с которым он играл. Ребенок умер 6 декабря, заразив всю семью. За ним 13 декабря умерла мать, 29 декабря сестра, 1 января бабушка и 2 февраля няня. На похоронах бабушки из-за упомянутых ранее ритуалов заразились жители деревни Дава, включая сестру бабушки, которая в дальнейшем заразила жителей деревни Гбанду. От деревни Дава инфекция распространилась по району Баладу города Гекеду (14 смертей в марте) — ее принес медработник, лечивший заболевших, который заразил свою семью и врача в городе Масента. От этого врача заразились его братья и сестры, умершие 7 и 8 марта, заразив еще 15 человек. Один из братьев уехал в город Кисидугу, принеся туда инфекцию, от которой умерли 5 человек с 7 по 26 марта. 

Только 10 марта врачи Гекеду и Масента предупредили министерство здравоохранения Гвинеи, 12 марта о непонятной болезни уведомили отдел организации «Врачи без границ» в Гекеду. Команда министерства здравоохранения прибыла в очаг эпидемии 14 марта, команда «Врачей без границ» из Европы — 18 марта, после чего образцы крови заболевших были отправлены на анализ во Францию и Германию. О том, что заболевание вызвано вирусом рода Эбола, власти Гвинеи объявляют 25 марта, а 26 марта, одновременно с установлением конкретного возбудителя — Zaire ebolavirus — власти вводят запрет на употребление в пищу летучих мышей. 

В апреле 2014 года «Врачи без границ» заявили о выходе эпидемии из-под контроля, с чем не была согласна ВОЗ. В мае на похоронах известной целительницы в Сьерра-Леоне заражается 365 человек, что дает начало массовым вспышкам в Гвинее, Либерии и Сьерра-Леоне. В июле Питер Пиот, один из первооткрывателей вируса, безуспешно призывает ВОЗ объявить чрезвычайную ситуацию. Ситуация осложнялась тем, что местные минздравы объявили о неизлечимости заболевания, из-за чего люди перестали обращаться в больницу. В ряде мест карантины и высказывания политиков вызвали народные волнения и даже бунты. 

Сергей Нетесов перечислил отличительные особенности вспышки 2014 года. Она произошла в Западной Африке, тогда как все предыдущие вспышки были зарегистрированы в тропических регионах. Врачи Западной Африки не были осведомлены о геморрагических лихорадках, а погребальные обычаи способствовали распространению. Из-за множественных ошибок в диагностике истинная природа инфекции была выявлена поздно. Снижение финансирования ВОЗ привело к увольнению большинства специалистов по геморрагическим лихорадкам. Наконец, долгое отсутствие вспышек филовирусных инфекций привело к снижению готовности системы здравоохранения к их диагностике. В рамках вспышки было зарегистрировано несколько завозных случаев — в США, Испании, Италии, Великобритании. 

Генеральный директор ВОЗ Маргарет Чен в своем выступлении 1 сентября 2015 года отметила, в каких тяжелых условиях проходило сдерживание вспышки. На начало эпидемии на 100 тыс. человек приходилось всего 1–2 врача, больницы не были готовы к изоляции пациентов и инфекционному контролю, часто не было электричества и воды. Сбор данных проводили на бумаге, а оборудование для диагностики геморрагических лихорадок было только в одной лаборатории, что приводило к ожиданию результатов в течение недели и более, даже прибытие мобильных лабораторий не сильно улучшило ситуацию. Наложение ограничений на поездки в пораженные страны затруднило приезд врачей, доставку оборудования и гуманитарной помощи. 

После вспышки был выявлен ряд долгосрочных осложнений заболевания, включая воспаление яичек, делающее возможным передачу инфекции половым путем, а также сохранение вируса в грудных железах. В использование ввели новые препараты — ZmaPP, которым успешно вылечили двух добровольцев из США, и mAb114 на основе моноклональных антител, а также ингибитор РНК-полимеразы ремдесивир и средство от гриппа фавипиравир (последние два оказались малоэффективными). 

Сергей Нетесов кратко рассказал о существующих вакцинах от вирусов Эболы и Марбург. Первое поколение было представлено вакцинами на основе инактивированных вирусов, которые были малоэффективны и опасны в случае неполной инактивации. В настоящее время разрабатывается второе поколение вакцин на основе живых рекомбинантных вирусов — Ervebo (MSD) на основе вируса везикулярного стоматита прошла вторую фазу КИ, еще одна вакцина на основе аденовируса, разрабатываемая Johnson&Johnson была испытана в ДРК в 2019–2020 году. Также разрабатывались вакцины на основе парамиксовирусов и аденовируса, данных об апробации которых пока нет.
Вакцины начали активно применять во время вспышки в ДРК в 2019–2020 годах. Из более 300 тыс. вакцинированных никто не заболел. Также во время этой вспышки было одобрено экспериментальное лечение моноклональными антителами и испытанным ранее ремдесивиром. В этот раз сдерживание эпидемии осложнялось гражданской войной — более 85 медработников были убиты военными. 

Далее Сергей Нетесов более подробно остановился на природных резервуарах Эболы. В результате исследований были идентифицированы три вида рукокрылых, являющихся носителем вируса — Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti и Myonycteris torwuata. При этом сами животные не болеют, а только переносят вирус. В лабораторных исследованиях заразить вирусом удалось только фруктоядных летучих мышей, также без заболевания. В природе фрагменты вируса обнаруживали также в останках мертвых горилл и шимпанзе, однако высокая смертность этих приматов от вируса говорит в пользу того, что они не являются природным резервуаром. 

Наконец, Сергей Нетесов перешел к текущей вспышке Эбола. Она началась, вероятно, с похорон пастора 4 февраля (возможно, были случаи заболевания и в январе). Хотя у него не был диагностирован вирус Эбола, после похорон около 50 человек скончались с характерными симптомами. Заподозрили филовирусную инфекцию только в апреле, после заболевания семьи в Итури с характерными симптомами, которая дала начало массовому распространению вируса. Так как вирус Бундибуджио слабо гомологичен (около 65%) другим вирусам группы, специфичной для него вакцины не существует. Этот факт и слабое финансирование привели к тому, что вакцинацию поначалу не проводили. 

Однако 31 июля ВОЗ пересмотрел это решение, одобрив 3 этап КИ вакцины rVSV-ZEBOV. На 6 сентября ей привиты 2007 медработников. Также были ускорены разработки еще трех вакцин. Первым 24 июля к первой фазе испытаний вакцины по технологии ChAdOx1, использованной в вакцинах против SARS-CoV2, приступил Оксфордский университет.
Второго августа текущая вспышка стала второй по величине после вспышке 2013–2016 годов. На 9 августа заразились 155 медработников, 45 из них погибли. 

В заключение Сергей Нетесов отметил, что все еще отсутствуют эффективные средства для борьбы со вспышками филовирусов (за исключением штамма Заир). К тому же сдерживание эпидемий сильно осложняется экономической и политической ситуацией в пораженных регионах. 

Патогенез, клиника и лечение филовирусных инфекций

Следующий доклад представил Виктор Малеев из ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. Он начал с краткого обзора филогенетики филовирусов и субтипов вируса Эбола, а также истории лихорадки Эбола, о которой уже говорили предыдущие докладчики. Лектор отметил, что в зоне наибольшего распространения Эболы также распространены СПИД, лихорадка Рифт-Валли и другие инфекции. 

Рассказывая об эпидемии 2014­–2016 годов, Виктор Малеев добавил, что на ее протяжении вирус крайне быстро мутировал, по скорости оказавшись сопоставимым с вирусом гриппа. Это привело к формированию двух линий вируса — первая характеризовалась более медленным эпидемическим процессом и случайным накоплением мутаций; вторая — интенсивным эпидпроцессом и накоплением специфической группы мутаций (каждый геном содержит 5–7 маркерных SNP, нехарактерных для первой линии). 

Говоря о путях передачи вируса Эбола, лектор обратил отдельное внимание на высокий риск заражения медработников в отсутствие строгих мер инфекционного контроля. Так, старшая сестра госпиталя в Сьерра-Леоне за 20 дней похоронила 15 своих сотрудников. Во время вспышки в Гвинее в 2014 году на первых этапах эпидемии частота заболеваемости медработников была значительно выше, чем среди остального населения. 

Далее Виктор Малеев подробно разобрал патогенез лихорадки Эбола. Инфекция начинается с прямого заражения тканей. От первичного очага вирус распространяется к лимфоузлам, печени и селезенке. В результате апоптоза, повреждения дендритных клеток и высвобождения воспалительных цитокинов стремительно истощаются лимфоциты. Цитокины также способствуют повреждению стенок сосудов, что повышает их проницаемость. В итоге инфекция приводит к шоку, полиорганной недостаточности и смерти. 

Инкубационный период чаще всего длится 3–8 дней, но может продолжаться и до 25 дней. Первая, неспецифическая стадия болезни может характеризоваться астенией, диареей, рвотой, головной болью, атралгией миалгией, гиперемией слизистой рта, конъюнктивитом и сыпью на теле. Если пациент не выздоравливает на этом этапе, то болезнь переходит во вторую, специфическую стадию, для которой свойственны геморрагии, неврологические нарушения, анурия, икота, тахипноэ. Вторая стадия обычно заканчивается смертельным исходом. Из поздних осложнений Виктор Малеев выделил атралгию, поражения глаз, потерю слуха и односторонний орхит. Наиболее высокий процент летальность наблюдается у детей раннего возраста и пожилых (в данном случае возраст 45 и более лет, с учетом продолжительности жизни в регионе). Также риск смерти сильно зависит от вирусной нагрузки, с наибольшей (около 90%) смертностью при нагрузке 10⁷ и более копий/мл. 

Виктор Малеев указал на то, что частота симптомов различается между вспышками. Так, во время вспышки 2014 года в Западной Африке почти не регистрировались (частота до 5,7%) выраженные геморрагические симптомы — кровь в стуле и рвоте, кровотечения в полости рта и носа, — которые довольно часто (до 43%) встречались во время вспышек 1994 и 1995 года в Габоне и ДРК. 

У пациентов, переживших инфекцию, антитела к вирусу сохраняются более 12 лет. При этом могут наблюдаться долгосрочные последствия заболевания — атралгия, абдоминальная боль, усталость, анорексия. Обычно такие симптомы разрешаются к 21 месяцу после выздоровления, но могут сохраняться и дольше. 

Стоит отметить и различия в симптоматике между летальными и нелетальными случаями. Для заболеваний со смертельным исходом значимо чаще фиксируют слабость, головокружение и диарею (свыше 60% случаев в сравнении с менее 20% для нелетальных исходов). 

Среди отклонений в лабораторных анализах, характерных для лихорадки Эбола Виктор Малеев отметил лейкопению, лимфопению, снижение количества тромбоцитов, повышение уровня амилазы, повышение уровня печеночных трансаминаз (при этом уровень АСТ превышает уровень АЛТ), протеинурию, увеличенное протромбиновое и частичное тромбопластиновое время. 

Существенных отличий в клинической картине вирусов Бундибуджио и Заир не наблюдается, хотя отдельные симптомы (например, диарея) встречаются реже. Схожа и симптоматика лихорадки Марбург, при которой чаще возникают геморрагии и выше летальность. Из нехарактерных для Эболы поздних симптомов лектор отметил свойственные лихорадке Марбург желтуху, поражение поджелудочной и сильную потерю веса. 

Виктор Малеев еще раз отметил способность вируса долгое время сохраняться в биологических жидкостях — семени (до 80 дней), ректальных мазках (до 43 дней), моче (до 25 дней), грудном молоке (до 17 дней) и др. Эта особенность может приводить к возобновлению распространения вируса и повторным вспышкам в результате передачи инфекции половым путем или при грудном вскармливании.  

Среди диагностических тестов РВ-ПЦР обычно показывает положительный результат до 10-го дня инфекции, IgM с 5-го дня и до 3–6 месяцев, IgG с 10-го дня и вплоть до 3–5 лет и более. 

Виктор Малеев также кратко перечислил препараты для лечения и профилактики Эболы — ZMaPP на основе трех моноклональных антител; TKN-Ebola на основе интерферирующих РНК; ингибитор РНК-зависимой-РНК-полимеразы фавипиравир; липидный конъюгат цидофовира бринцидофовир; триазавирин и умифеновир, подавляющие активность вируса; плазму переболевших; и вакцины. При этом до сих пор нет единой утвержденной ВОЗ схемы лечения и профилактики. 

Препараты моноклональных антител наиболее эффективны на ранних этапах заражения (во время активной фузии вируса и проникновения его в клетки). На этапах транскрипции вирусной РНК более эффективны интерферирующие РНК; на этапе репликации — фавипиравир и схожие по действию препараты. Эффективных препаратов, которые блокировали бы трансляцию и выход вируса из клетки, нет. 

В условиях отсутствия зарегистрированных терапий ВОЗ уделяет особое внимание ранней поддерживающей терапии — своевременные клинико-лабораторные исследования; восполнение потерь жидкости; внутривенные инфузии и введение вазоактивных препаратов для лечения шока; назначение антибиотиков в случае бактериальной инфекции; и организация систематического наблюдения за больными для предотвращения дальнейших заражений, в том числе связанных с персистенцией вируса в организме после выздоровления. Такой подход позволяет снизить риск смертности и дальнейшего распространения инфекции. Отдельно лектор отметил, что стоит избегать нестероидных противовоспалительных препаратов, которые воздействуют на стенки сосудов и могут усилить геморрагические симптомы. При необходимости может применяться оксигенация, коррекция коагуляции и компенсация функции почек. 

Современные подходы к дифференциальной диагностике особо опасных геморрагических лихорадок

Четвертый доклад вебинара представил д.м.н. Владимир Дедков, зам. директора по науке института имени Пастера. 

Перед началом доклада Владимир Дедков отметил, что хотя основная приведенная в докладе информация основана на документах ВОЗ, он лично не всегда согласен с их содержанием. Эти моменты будут отмечены далее по ходу доклада. 

Непосредственно доклад начался с обзора семейств вирусов, способных вызывать геморрагические лихорадки: Filoviridae — эболавирусы и марбургвирусы; Arenaviridae — вирус Ласса, Хунин, Мачупо и д.р.; Nairoviridae и Hantaviridae — вирусы Крым-Конго (ККГЛ), Рифт-Валли и ортохантавирусы, вызывающие геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (ГЛПС); Flaviviridae — вирусы желтой лихорадки, Денге, ОГЛ, Кьясанурского леса. Большинство этих вирусов не встречается на территории РФ. В России присутствуют хантавирусы (Крым-Конго) и ОГЛ (циркулирует, но случаев заболевания давно не было). 

Владимир Дедков кратко повторил информацию о морфологии, экологии и типах передачи филовирусов, отметив, что для вируса Эбола природный резервуар в популяции летучих мышей только предполагается, но не установлен достоверно, в то время как для вируса Марбург перенос рукокрылыми доказан. Он также обратил внимание, что длительность инкубационного периода до 21 дня определяет глубину для сбора эпиданамнеза и срок наблюдения за контактными больными. При этом до проявления симптомов больной не заразен, что позволяет осуществлять контроль только за симптомными лицами, без тотальных ограничений. 

Лектор отметил, что вирусы как Эбола, так и Марбург со временем проявляются на новых территориях (вспышка Эболы в западной Африке, вспышки Марбурга в Экваториальной Гвинее, Танзании, Кагеде, Руанде в 2023-2024 годах). При этом вспышки вируса Марбург, за исключением завозных случаев, укладываются в ареал обитания рукокрылых-переносчиков.  

Уровень летальности отдельных вспышек крайне зависит от развитости системы здравоохранения и скорости выявления — его могут значительно снизить своевременная постановка диагноза и назначение поддерживающей терапии. В рамках текущей вспышки Эболы все еще происходит рост числа заражений и смертельных исходов. Это связан, в том числе с локализацией эпидемии в удаленных провинциях, охваченных военными конфликтами. 

Кроме флавивирусов к особо опасным геморрагическим лихорадкам относятся лихорадка Денге (в 2024 году зарегистрировано более 14,4 млн. заражений более 11 тыс. смертей в более 100 стран), лихорадка Ласса (для России — только опасность завозных случаев), ККГЛ, желтая лихорадка (есть вакцина) и Рифт-Валли. 

В России наиболее распространенной природно-очаговой инфекцией является ГЛПС. В 2025 году было зарегистрировано 4 912 случаев, а за период 2000-2022 года — более 160 тысяч. Основным возбудителем являются вирус Пуумала; основным очагом — Приволжский округ. При этом серологически подтверждаются только 86,5% случаев. Летальность для разных штаммов составляет от 1% до 14%.  

ККГЛ характеризуется меньшей распространенностью (в основном на юге европейской части страны; менее 100 случаев в год за 2021-2024 года), но большей летальностью — 5-10% в разные годы. Вероятно, это свидетельствует о недовыявлении легких форм. Описано два варианта ККГЛ — Va на юге очага и Vb на севере. Для Va характерно более тяжелое течение с долей тяжелых случаев 20,9% и летальностью 4,5% против 14,0% и 1,5% для Vb. 

Владимир Дедков проанализировал опыт завозов геморрагических инфекций в разные страны. Он ответил, что чаще всего диагноз не рассматривают при первичном обращении, обычно в связи с небрежностью в сборе анамнеза. Это замедляет установление природы болезни и повышает смертность. Также часто происходит вторичное заражение, в том числе после смерти первичного пациента — например, инфицирование контактировавшего с трупом больного лихорадкой Ласса медработника в Германии в 2016 году. Таким образом, при подозрительных случаях необходимо комплексное обследование на все возможные виды, в первую очередь особо опасных лихорадок. Модификация клинических протоколов приносит свои плоды — в 2026 году все три случая завоза в Германию и Францию завершились выздоровлением пациентов без вторичной передачи. 

Далее докладчик более подробно разобрал методы диагностики. В первые дни заражения инфекция не выявляется ни клинически, ни лабораторными методами. РНК методами ОТ-ПЦР выявляется начиная с 48-72 часов после заражения (по версии ВОЗ; по версии Владимира Дедкова — с начала проявления симптомов), IgM методом ИФА — с 7-10 дня. Клиническая диагностика носит вспомогательный характер. 

Владимир Дедков отметил, что из возможных биоматериалов для исследования для живых людей используется кровь, для умерших — мазки слизистых. Использование других биоматериалов непрактично в реальных условиях.  

При выявлении подозрительного случая приводится в действие следующий алгоритм: сбор эпиданамнеза за 21 день; в случае лихорадки выше 38°C с геморрагиями или поражением органов — изоляция пациента; экстренное сообщение в Роспотребнадзор; взятие материала — ЭДТА-кровь, тройная упаковка, холодовая цепь, средства индивидуальной защиты; доставка в референс центр в течение 24 часов, получение результата анализа за 24-48 часов. 

Методом выбора для диагностики геморрагических лихорадок остается ОТ-ПЦР — она позволяет получать результат в срок до 6 часов, без наработки вируса, легко масштабируется (опыт масштабирования в ДРК — с 200-400 исследований в сутки до более 2000) и является единственным методом ранней верификации. Другие методы не обладают достаточной специфичностью и точностью для точной постановки диагноза. Так, чувствительность ИФА экспресс-тестов — 86% против целевых 98%, установленных ВОЗ. 

Для ОТ-ПЦР можно использовать разные участки генома. Стоит учитывать, что копийность падает от 3’ к 5’ концу, а консервативность растет. В связи с этим ген NP, находящийся у 3’ конца, позволяет достичь крайне низкого предела обнаружения — 1-10 копий/мл, а ген L (РНК-зависимая РНК-полимераза) у 5’ конца позволяет проводить панфиловирусный скрининг и выявление новых видов (как в случае с вирусов Бундибуджио в 2007 году).  

Наиболее распространенными тест-системами являются GeneXpert Ebola (закрытая система с картриджем — удобно в полевых условиях и быстрая амплификация, но высокая цена картриджа) и системы Altona diagnostics, которые считаются золотым стандартом. В лаборатории Владимира Дедкова также разработали две тест-системы — одна таргетирует ген NP штамма Заир и применялась в Гвинее в 2014-2015 года, другая нацелена на ген VP40 и представляет собой мультиплексный анализ на филовирусы. Вторая наиболее эффективна для выявления штамма Тай-Форест среди 23 протестированных аналогов.  

Важной составляющей тест-систем являются контрольные образцы — положительный (в низкой концентрации у порога обнаружения) и отрицательный. При нарушении критериев контроля результаты считаются недействительными. В процессе диагностики критическим является соблюдение биобезопасности на всех этапах, особенно во время инактивации и аликвотирования, которые рекомендуется проводить в боксе III класса или, при его отсутствии, в боксе II класса с дополнительными СИЗ.  

При диагностике подозрительных случаев используют сначала мультиплексные панели для установления семейства, затем родоспецифичные, затем видоспецифичные. На последнем этапе применяют секвенирование, чтобы установить цепочки распространения и эволюции вируса. После определения вида вируса возможно наращивание диагностических мощностей родоспецифичными тестами.  

Говоря про текущую вспышку Эболы, Владимир Дедков отметил, что РФ обеспечена необходимыми диагностическими системами — разработанными в ЦНИИ Эпидемиологии FiloA и FiloB. Последняя содержит мишень для выявления вируса Бундибуджио и была испытана в Уганде в рамках текущей вспышки, где подтвердилась ее эффективность. При этом секвенирование вируса из текущего очага показал наличие у него одной замены, которая, однако, не влияет на работу диагностического теста.  

Владимир Дедков перечислил также зарегистрированные в России тест-системы для других возбудителей геморрагических лихорадок: мультиплекс «Вектора» для Марбурга, Эболы и Ласса; системы АмплиСенс для ККГЛ, Денге, Желтой лихорадки, Западного Нила. В случае с ГЛПС из-за обычно позднего выявления заболевания, когда вирусная нагрузка в крови снизилась, основными методами остаются ИФА и МФА, а не ПЦР.  

В России диагностика геморрагических лихорадок регламентируется СанПиН 3.3686-21, МУ 3.4.3008-12 и МУ 3.1.3844-23. Лабораторная сеть представлена тремя уровнями: базовыми лабораториями, проводящими первичный скрининг; центрами индикации ПБА; и референс-центрами, куда в обязательном порядке передается материал от больных с выявленными на неэндемичной территории инфекциями.  

В НИИ Эпидемиологии им. Пастера ведется разработка большого числа тест-систем, в том числе направленных на выявление 12 возбудителей геморрагических лихорадок.

 В завершение доклада Владимир Дедков еще раз подчеркнул ключевую роль сохранения настороженности первичного звена — врачей, впервые ставящих диагноз больному. В первую очередь это относится к тщательному сбору анамнеза. 

Профилактика филовирусных инфекций

Следующий доклад представила Инна Шулякова (ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России). 

Инна Шулякова отметила, что профилактика — наиболее эффективный и экономически выгодный метод борьбы с инфекционными заболеваниями. Она рассказала об истории разработки вакцин против вируса Эбола. Первые исследования начались сразу после открытия вируса. В 1980 году была апробирована вакцина на основе инактивированного вируса. Несмотря на 100%-ную протективность на морских свинках, вакцина не обеспечила такой же защиты у приматов. Только более чем через 15 лет удалось создать эффективный препарат. Такие трудности связаны в том числе с тем, что особенности экспрессии основного протективного антигена — гликопротеина вируса — оставались неизвестными. В 1995 году было установлено, что в результате редактирования РНК вирусной полимеразой происходит образование нескольких форм гликопротеина, из которых только 20 представляют собой полноразмерный оболочечный антиген. В той же работе описали обширное гликозилирование белка при экспрессии гликопротеина — критический фактор сохранения иммуногенности и протективности антигена. В связи с последней особенностью особый интерес представляют системы, обеспечивающие экспрессию антигена непосредственно в клетках — вакцины на основе вирусных векторов, мРНК и ДНК вакцины.  

Вспышка 2014 года активизировала разработку и клинические испытания вакцин, что позволило применить вакцинацию уже во время вспышки в ДР Конго в 2018 году с высокой эффективностью. Это привело к одобрению для экстренного использования вакцины на основе рекомбинантного вируса везикулярного стоматита в 2019 году. В 2020 году одобрена двухкомпонентная вакцина на основе рекомбинантного аденовируса и рекомбинантного вируса осповакцины, однако в 2026 году регистрация и аккредитация этой вакцины была отозвана по запросу производителя. В РФ разработаны и зарегистрированы четыре вакцины против вируса Эбола. Три из них — векторные вакцины, разработанные в НИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи. В мире все еще отсутствуют вакцины против эболавирусов Судан и Бундибуджио и вируса Марбург. 

Инна Шулякова более подробно рассказала о российской вакцине ГамЭВак-Комби, зарегистрированной в России в конце 2015 года. Это двухкомпонентная векторная вакцина, состоящая из рекомбинантного вируса везикулярного стоматита и рекомбинантного аденовируса человека 5 серотипа. Оба вектора несут ген полноразмерного гликопротеина вируса Эбола штамма Заир. Использование векторных вакцин позволяет добиться формирования не только гуморального иммунитета, но и клеточного иммунного ответа, предотвращая проникновение вируса в клетки и обеспечивая уничтожение уже зараженных. При этом иммунный ответ формируется уже после 1–2 вакцинаций, иногда даже в течение нескольких дней после первой, что важно для реагирования на разворачивающуюся эпидемию. В 2017 году начались клинические исследования вакцины в Гвинее на 2000 добровольцев (1900 получили вакцину, 100 — плацебо). Вакцину вводили двухкратно с интервалом 21 день. Уже на 28 день наблюдался статистически значимый прирост титров антител IgG относительно 21 дня, которые достигли пика на 28-42 день после первой вакцинации. Уровень сероконверсии на 21-й день составил 68%, на 28-й и 42-й дни — 98%, через год — 95%. Схожие показатели наблюдались для клеточного ответа. Профиль безопасности соответствовал требованиям КИ фазы 1 и 2. По эффективности вакцина превзошла зарегистрированные однодозовые аналоги, которые демонстрировали сероконверсию до 68% через год после вакцинации. Инна Шулякова отметила, что среди зарегистрированных на данный момент вакцин не существует мультивалентных.  

Далее докладчица рассказала о лабораторных животных для исследования протективности вакцин. В основном используются приматы, поддающиеся заражению вирусами дикого типа и мыши и морские свинки, на которых применяют адаптированный вирус. Приматы лучше воспроизводят патогенез инфекции у человека, но более дороги в содержании и сложны в работе. Грызуны проще в содержании, но хуже моделируют заболевание человека и требуют пассирования вируса. Инна Шулякова отдельно указала на то, что вирусы Судан, Бундибуджио и Марбург меньше представлены в модельных исследованиях, что затрудняет разработку вакцин. 

Для повышения доступности исследований вакцин были разработаны животные модели с использованием рекомбинантного вируса везикулярного стоматита, в которых ген G вируса стоматита заменяется на ген GP вируса Эбола. Такие модели позволяют проводить исследования с меньшими требованиями к биобезопасности, расширяя круг лабораторий, способных осуществлять работу. 

В НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи постарались расширить возможности модели для использования не только с вирусом Эбола-Заир, но и с другими филовирусами. Для этого использовали коммерческую линию мышей с нокаутом гена интерферона I типа, у которых подавлен противовирусный ответ и повышена восприимчивость к инфекции. Мышей заражали рекомбинантными вирусами везикулярного стоматита, несущими гены гликопротеина четырех филовирусов — Эбола, Судан, Бундибуджио и Марбург. 

Внутрибрюшинное введение вируса обеспечиваело наиболее эффективное заражение и высокую смертность. Коллектив лаборатории также определил полулетальные дозы для разных типов рекомбинантных вирусов — от 0,05 до 6,9 БОЕ.  

Инна Шулякова также привела подробные данные о распределении вируса по разным тканям и группам органов модельных мышей. Вирус накапливался в большинстве органов в течение 24 часов после заражения. Пик вирусной нагрузки приходился на органы кровеносной системы и имеющих обильный кровоток — сердце, кровь, печень, селезенка, почки. У нетрансгенных мышей через 48 часов после заражения вирус обнаруживался только в лимфоузлах в титрах, втрое меньших, чем у трансгенных животных. 

На основе вакцины ГамЭВак-Комби в НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи с 2020 года ведутся разработки кандидатной панфиловирусной вакцины «ФилоПан». Данная вакцина также двухкомпонентная, но несет гены GP вирусов Эбола, Судан, Бундибуджио и Марбург. На мышиных моделях вакцина показала успешное повышение титров специфических IgG ко всем четырем вирусам уже через 7 дней после второй вакцинации. Фиксировались и нейтрализующие антитела ко всем четырем вирусам. На 10 день фиксировалось повышение доли CD4+ и CD8+ клеток в ответ на рестимуляцию вирусным гликопротеином, что указывает на формирование клеточного ответа. Оценку протективности вакцины провели на описанной ранее модели трансгенных мышей. Все вакцинированные животные выжили и не проявляли признаков инфекции, в то время как в контрольной группе смертность составила 100%. Инна Шулякова также привела данные о вирусной нагрузке в разных органах для вакцинированных животных. 

Исследования иммунного ответа у приматов проводили в сотрудничестве с институтом полиомиелита имени Чумакова. Результаты исследования подтвердили как формирование гуморального иммунитета, так и клеточного ответа. В сотрудничестве с 48 ЦНИИ Минобороны проведены исследования протективности у приматов, также показавшие 100% защиту от инфекции вирусами Эбола и Марбург дикого типа. По результатам доклинических исследований получено разрешение на проведение КИ, которые были начаты осенью 2022 года. В настоящее время успешно завершена фаза 1, показавшая благоприятный профиль безопасности и высокий уровень иммуногенности у здоровых добровольцев. 

Нанопоровое секвенирование для мониторинга филовирусов

Завершающий доклад вебинара — «Нанопоровое секвенирование в системе децентрализованного геномного мониторинга филовирусов» — представила Алина Теплюк, специалист научной поддержки компании SkyGen. 

Алина Теплюк отметила, что у филовирусов отсутствуют механизмы исправления ошибок, что приводит к высокой частоте замен (до 1,42*10^-3 замен на сайт, 16–18 замен на геном), что позволяет разделять субпопуляции вируса. 

Сложность контроля за филовирусными инфекциями обеспечивается трудностями клинической идентификации, необходимостью быстрого распознавания связей между случаями заболеваниями и передачи данных в центры контроля и потенциалом длительной персистенцией вируса. 

На основе данных, полученных в ходе эпидемии в ДРК с использованием геномных данных, была составлена теоретическая схема распространения вируса. Именно геномные данные позволяют реконструировать путь передачи и распространения вируса. Разделяют четыре вида передачи: острая, когда количество замен в геноме является ожидаемым (обычно при активных вспышках); скрытая передача, характеризующаяся различающимся паттерном замен при редком заборе образцов (свидетельствует о неучтенных путях передачи); зоонозная передача с резким отличием в паттерне замен; персистентная передача с маленьким числом замен (случаи передачи вируса, долгое время сохранявшегося в организме). При персистентной передаче обычно не удается установить, через какие конкретно ткани и жидкости она произошла. 

Алина Теплюк еще раз перечислила основные методы диагностики и исследования филовирусов и их задачи: ОТ-ПЦР для выявления инфекции; антигенные тесты для выявления компонентов возбудителя; серология и ИФА для оценки иммунного ответа; культуры клеток для оценки способности вируса к размножению; экспериментальные модели для изучения развития инфекции; и секвенирование для анализа эволюции вируса. При этом полноценный анализ эпидемиологических процессов возможен только при комбинированном исследовании эпидемиологических и геномных данных.

Нанопоровое секвенирование обеспечивает длинные прочтения за счет пропуска нити ДНК через белковую нанопору. Происходящие при этом колебания электрического тока позволяют считывать последовательность ДНК. Развитие методологии повысило точность нанопорового секвенирования; во время вспышки 2015–2016 годов оно активно применялось как быстрый и портативный метод установления природы возбудителя на более глубоком уровне, чем ОТ-ПЦР. 

Из существующих платформ для подобных целей применяется наиболее портативный прибор MinION, позволяющий получать 20–25 гигабаз данных. В более стационарных условиях применяется также прибор GridION, включающий до пяти ячеек MinION. 

Существует несколько подходов к секвенированию — таргетная амплификация со специфическими праймерами, полногеномная (мультиплексная) амплификация и shotgun-секвенирование, применяемое в отсутствии уверенности в таксономической принадлежности образца или специфических праймеров (при этом будет много прочтений нуклеиновых кислот хозяина). Иногда используется и прямое секвенирование РНК, но это значительно замедляет процесс. 

Технологии Oxford Nanopore обеспечивают не только портативность и скорость, но и высокую гибкость процесса исследования, позволяя в любой момент остановить или перезагрузить процесс секвенирования. 

Таким образом, нанопоровое секвенирование можно использовать как непосредственно рядом с очагом эпидемии для диагностики, так во время мониторинга эпидемии за счет прямого поступления данных во время секвенирования. Метод позволяет определять происхождение случаев и объединять результаты из разных лабораторий, обеспечивая децентрализацию аналитических мощностей. 

В завершение вебинара Георгий Игнатьев поблагодарил слушателей и докладчиков.

Информация о докладчиках

Игнатьев Георгий Михайлович, д.м.н. профессор, ведущий научный сотрудник ФБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» 

Чуланов Владимир Петрович, д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заместитель директора по научной работе и инновационному развитию ФГБУ «НМИЦ фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний» Минздрава России, главный внештатный специалист по инфекционным болезням Минздрава РФ

Нетёсов Сергей Викторович, д.б.н., академик РАН, профессор, заведующий лабораторией бионанотехнологии, микробиологии и вирусологии ФЕН НГУ, профессор кафедры молекулярной биологии ФЕН НГУ Новосибирского государственного университета

Малеев Виктор Васильевич, д.м.н., академик РАН, Советник директора по научной работе ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора

Дедков Владимир Георгиевич, д.м.н., заместитель директора по научной работе ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера

Гущин Владимир Алексеевич, д.б.н., профессор РАН, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НИЦ эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздрава РФ

Шулякова Инна Вадимовна, к.б.н., руководитель отдела Государственной коллекции вирусов ФГБУ «НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава РФ

Теплюк Алина Васильевна, продакт-менеджер компании SkyGen