О роли этики в медицинской генетике

«Врачу нужно освоить 73 коммуникативных навыка»

О проблемах геномного тестирования и геномного консультирования рассказала д. м. н. Вера Ижевская, зам. директора по научной работе Медико-генетического центра им. Академика Н.П.Бочкова (МГНЦ). Сегодня медицина становится все более геномной, сказала она, и важная роль геномной медицины — расширение возможности выбора, который есть у пациента. Если это касается заболевания, она позволяет начать раннее и эффективное лечение или предотвратить его развитие. Если это касается репродукции, она обеспечивает планирование беременности, дородовую диагностику, пренатальную диагностику и грамотный подход к принятию решения о сохранении или прерывании беременности.

У геномной медицины на сегодня есть и недостатки. Во-первых, это неравенство пациентов из-за различия финансовых возможностей, так как прежде всего геномные технологии развиваются в коммерческих клиниках. Во-вторых, хотя геномное тестирование дает большой объем информации, знания, необходимые для интерпретации этой информации, ограниченны, и зачастую возникает ситуация неопределенности. Иногда выбор становится для пациентов слишком сложной, особенно если им кажется, что от них ожидают принятия определенного решения. А перед обществом встает нелегкий выбор, касающийся как этики, так и финансирования. Например, что лучше: пропагандировать преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ) на спинальную мышечную атрофию (СМА) или потом брать на себя лечение детей, больных СМА?

Вера Ижевская подчеркнула важность геномного консультирования до и после теста, которое должно облегчить людям восприятие информации, в том числе психологическое и эмоциональное. Конечно, большинство пациентов слабо подготовлено к восприятию геномной информации, но и врачи зачастую недостаточно хорошо разбираются в вопросе. Кроме того, врачу нужно владеть навыками коммуникации — по словам Ижевской, необходимо освоить 73 коммуникативных навыка. Очень важно учитывать потребности пациента на основе его культурных и религиозных убеждений.

Как итог, геномное консультирование должно приводить к договоренности о дальнейших действиях и их выполнении. Особенно если информация негативная — на этот случай в МГНЦ разработан специальный протокол сообщения плохих новостей.

Не «поломка», а «вариант»

Для этически правильного разговора с пациентом очень важна терминология, которую использует врач-генетик, считает Федор Коновалов, руководитель «Лаборатории клинической биоинформатики». Например, это касается термина «мутация». В науке генетике мутация — нейтральный термин, но в медицинской генетике мутации чаще всего патогенные. А что до пациентов, то для них слово «мутация» звучит и вовсе страшно: мутант — это Чужой, монстр.

«Хотя, если разобраться, мы все мутанты, — объясняет Федор Коновалов. — В среднем каждый человек — носитель двух-трех патогенных мутаций, а рекордом считается 11 патогенных мутаций у здорового человека. Мы видим, что норма — это не отсутствие мутаций. Просто кому-то повезло быть защищенным от их патогенного действия».

Еще хуже, когда врачи используют слово «поломка» — «у вас обнаружена поломка такого-то гена». Пациентов это слово приводит в ужас, а специалистов оно бесит своей вульгарностью. Хотя, отмечает докладчик, его можно встретить на вполне респектабельных сайтах и даже в некоторых научных статьях. Поломка подразумевает дефект, которого у нормального человека (ребенка) быть не должно.

Хорошей альтернативой служит слово «вариант», хотя иногда пишут «вариант нуклеотидной последовательности ДНК», что очень длинно. Можно просто «вариант», как в англоязычных источниках (variance), у этого слова нет негативной коннотации.

Генетики тоже шутят. На последнем слайде Федор Коновалов развивает тему «поломки», на основе которой можно создать новый язык для генетики. Мутация — поломка, инсерция — вломка, делеция — выломка, инверсия — заломка, транслокация — междуломка, синонимичная замена — недоломка, гетерозиготная мутация — одноломка, биаллельная мутация — двуломка, и так далее.

Артем Боровиков, сотрудник научно-консультативного отдела МГНЦ, поднял вопрос о том, что делать со случайными находками, которые обнаруживаются при геномном тестировании пациента в поисках совсем других мутаций. Например, когда такое случается при тестировании ребенка, возникает дилемма: сообщать о случайных находках родителям или нет. Специалисты далеко не всегда могут связать мутацию с заболеванием — есть варианты неясного клинического значения, есть варианты, связанные с заболеванием, которое может развиться в позднем возрасте. К ним относятся, например, варианты гена АРР, ассоциированные с болезнью Альцгеймера, есть и много других заболеваний с поздней манифестацией, например спастическая параплегия. Говорить ли про такие находки? Короткий ответ: нет. Специалисты считают, что в этом случае ранее выявление гена не повлияет на лечение и продолжительность жизни, а последствия психологического стресса в семье могут быть более разрушительными, чем возможная болезнь.

 Credit: 123rf.com

Но есть список из 90 генов, о патогенных вариантах в которых полагается сообщать: специальные рекомендации ACMG (American College of Medical Genetics and Genomics) по сообщению вторичных находок, которые ежегодно обновляются. Основные критерии внесения в этот список — от болезни есть лечение, она снижает продолжительность жизни, и существует ее профилактика.

Вопрос, сообщать ли взрослому пациенту о случайных находках, решается также путем информированного согласия. В нем пациент оговаривает, хочет ли он о них знать, и если хочет, то о каких именно. Хотя концепция случайных находок трудна для восприятия, и прежде чем пациент подпишет информированное согласие, ему нужно очень доходчиво все объяснить.

Генетики vs хирурги

Доклады двух врачей-неврологов из клиники Epilepsy Center были посвящены месту медицинской генетики в лечении эпилепсии. Дмитрий Саушев на конкретном примере поставил непростой вопрос, вызвавший бурное обсуждение. Можно ли, предлагать пациенту лечение, которого нет в российских клинических рекомендациях, но которое описано в зарубежных статьях, если все доступные способы оказались неэффективными? Можно ли легализовать этот метод? Какую ответственность будет нести врач? Аудитория пришла к неутешительному выводу, что система не отработана, и нет механизмов, защищающих врача, иными словами, «если захотят завести дело, его заведут». В решении этой проблемы могло бы помочь создание российской базы клинических вариантов, по образцу базы SNV, считает докладчик. Если такая база будет создана, в ней будут все сложные случаи и результаты лечения российских пациентов, и эта информация уже может рассматриваться врачебной комиссией для принятия решения.

Затем Александр Головтеев продемонстрировал, какой переворот совершила генетика в лечении эпилепсии. Он рассказал о непростых взаимоотношениях хирургов, традиционно использовавших височную лобэктомию, то есть удаление части височной коры, для купирования эпилектической активности, и врачей-генетиков. Проблема в том, что далеко не всегда хирургия может помочь, но генетики могут сказать, при каких мутациях операция эффективна, а при каких нет. Последствия необдуманной хирургии печальны. Пример: у мальчика отрезали височную долю, поврежден гиппокамп, нарушилась память, а эпилептические приступы не прекратились. Хирурги — люди ригидные, сказал невролог, поэтому обязательно нужно включать врача-генетика в консилиум для принятия решения.

Дарья Хмелькова, руководитель направления по онкогенетике лаборатории Genetico, в своем выступлении «поставила вопросы, на которые нет ответов». Эти вопросы касаются исследования посмертного биоматериала пациентов. Когда это нужно? Кто должен иметь доступ к результатам исследования и с какой целью? Вопросы эти как этического, так и юридического характера.

Если человек умер, например, от онкозаболевания, у его родственников возникает желание знать, есть ли у них риск такого заболевания. Имеют ли они право запросить результаты анализов, если сам человек при жизни не давал на это согласия? И кто именно из родственников — супруг или кровные родственники (которым она как раз и нужна)? Проблема эта юридически не решена, причем не только в России, но и за рубежом. Право человека на сохранение его персональных данных и неприкосновенность тела после смерти входит в противоречие с интересами его родственников. Вопросы остаются.

Что тестировать, чтобы родить здорового ребенка

О трудностях выбора в репродуктивной генетике рассказала Елизавета Мусатова, медицинский директор лаборатории Genetico. Например, преконцепционный скрининг — генетическое тестирование, которое могут пройти пары перед зачатием ребенка: что в него включать? В зависимости от частоты носительства и тяжести заболевания в него, по мнению ACMG (Американской коллегии медицинской генетики и геномики), могут входить четыре яруса обследования, различающиеся объемом предоставляемой информации. Предложена классификация степени тяжести заболеваний, но даже с ее учетом не все так однозначно: у врачей могут быть разные взгляды на степень тяжести генетического заболевания, а тем более у пациентов. Сложные вопросы возникают при проведении преимплантационного генетического тестирования (ПГТ) и отборе эмбрионов для переноса. Делать ли ПГТ на заболевания, которые, исходя из предложенной классификации, относятся к легким патологиям? Например, микроделеция локуса AZFс на Y-хромосоме, традиционно ассоциированная с нарушением показателей спермограммы. Бесплодие нельзя назвать инвалидизирующим или опасным для жизни состоянием. Но как посмотрит семья на то, что их ребенок не сможет иметь своих детей? Какой выбор сделают родители, и может ли врач повлиять на него? Показано, говорит Елизавета Мусатова, что если врач считает бесплодие серьезной проблемой, то и пациент начинает считать так же, то есть мнение врача влияет на решение пациента. Credit: 123rf.com

Генетические варианты неизвестного клинического значения — особая проблема, поскольку пациенты могут захотеть проверить свои эмбрионы на такие генетические варианты. Но неизвестное клиническое значение «мишени» для ПГТ может привести к неоправданному отказу от эмбрионов — большая часть вариантов с неизвестным клиническим значением со временем переклассифицируют в безвредные.

Работу врача, говорит Мусатова, могло бы облегчить создание профессиональных рекомендаций по генетическому тестированию, в том числе и в области репродуктивной генетики.

Вопросы, возникающие у пациенток при ПГТ, подробно разбирает Алеся Львова, ведущий репродуктолог GMS ЭКО. По ее данным, основные причины беспокойства связаны с тем, не повреждает ли биопсия эмбрион и хватит ли эмбрионов на перенос. Основная мотивация пройти ПГТ — это желание родить здорового ребенка. В итоге семь из 10 женщин остаются довольны тем, что сделали ПГТ, а в случае неудачной беременности больше сожалеют о том, что не сделали.

Следующие два доклада были посвящены проблеме мозаичности эмбрионов — так называют состояние, когда определенные генетические варианты затрагивают не весь эмбрион, а какие-то его части. Марина Миньженкова, с.н.с. лаборатории цитогенетики МГНЦ, разбирает случаи мозаичной трисомии 8 — три копии 8-й хромосомы, относительно распространенная аномалия. Если она возникает в ходе мейоза, то эмбрион нежизнеспособен. Если в ходе митотического деления клеток, то чаще всего возникает мозаичность. Это очень сложный случай для геномного консультирования. В разных тканях трисомия 8 вызывает различные аномалии, в том числе нарушения интеллекта, деформации скелета, лица и нарушения работы сердца. Но может и не быть никаких патологий. Поэтому при выявлении мозаичной трисомии 8 при ПГТ эмбриона прогноз неясен — может родиться здоровый ребенок, а может и с патологиями, причем нет корреляции между уровнем мозаицизма и проявлением конкретных симптомов. Специалисты в этом случае говорят о возможности переноса такого эмбриона и рекомендуют пренатальную диагностику.

Светлана Вяткина, заведующая лабораторией генетики NGC, рассказала о существующих клинических рекомендациях по работе с мозаичными эмбрионами. Они ранжируются по хромосомам и по степени мозаицизма. В зависимости от этого одни эмбрионы рекомендуют к переносу, другие нет. Задача врача в этом случае — полное информирование пациентки о рисках. Решение — за ней, точнее, за супружеской парой, и иногда оно осложняется тем, что между будущими родителями возникают разногласия.

Об этических вопросах применения неинвазивного пренатального теста (НИПТ) рассказала Юлия Тарасова, врач-генетик Группы компаний «Мать и дитя». НИПТ — это исследование ДНК плода (точнее, хориона, будущей плаценты) по крови матери, которое проводят для выявления хромосомных аномалий. Кому нужно его проводить? Когда? На какие аномалии? Когда по его результатам нужна инвазивная диагностика? Может ли его заменить пренатальный скрининг (УЗИ и биохимическое исследование крови матери на некоторые маркеры заболеваний)?

 Credit: 123rf.com

Преимущества НИПТ в том, что в случае выявления серьезных патологий возможно прерывание беременности на более раннем сроке, кроме того, он снижает количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Стандартный НИПТ включает тестирование на анеуплоидию по трем хромосомам (21, 13, 18) плюс X и Y хромосомы. Все остальное входит в расширенный НИПТ: это 5 или 6 микроделеций, редкие трисомии, моногенные мутации и полногеномный НИПТ. Последний рекомендован при переносе мозаичных эмбрионов как один из вариантов пренатального обследования. Как объяснила PCR.NEWS Юлия Тарасова, полногеномным называется НИПТ на все хромосомы, а пока на уровне генов работает только НИПТ на полтора десятка моногенных мутаций.

Надо понимать, что НИПТ — это не диагностика. Специалисты предупреждают, что потенциальные возможности НИПТ ограничены, он выявляет лишь 5-10% врожденных патологий. Поэтому даже если НИПТ не показал никаких отклонений, это не полностью гарантирует здоровье будущего ребенка.

Наконец, стоимость НИПТ гораздо выше, чем пренатального скрининга. Последний проводится по ОМС, а НИПТ в России для этого слишком дорог (как и в большинстве стран). Обычно НИПТ рекомендуют пациенткам, если какие-то отклонения были выявлены на пренатальном скрининге. Как уточняет Юлия Тарасова, его начали делать по ОМС в группах риска в Москве и, возможно, еще в каких-то регионах.

Избегать стереотипов и соблюдать принцип автономии

Мария Шурыгина, врач-генетик и офтальмолог лаборатории Genetico, подняла вопрос о медико-генетическом консультировании слепых и слабовидящих пациентов. Чаще всего на прием к генетику приходят люди с наследственными заболеваниями сетчатки или зрительного нерва. При постановке диагноза, чаще в поликлинике по месту жительства, пациент слышит, что прогноз по зрению неблагоприятный, заболевание неизбежно приводит к слепоте, рекомендации по оформлению инвалидности. Такой подход сильно травмирует пациентов. Вместе с тем даже при 5% остаточного зрения человек может жить полноценно. Основные рекомендации для консультирующего врача: индивидуальный подход к пациенту, избегать термина «слепота» если нет неопровержимых оснований для подобного прогноза у конкретного пациента, рекомендовать пациенту или родителям маленьких пациентов обращение за профессиональной помощью к психологу, для реабилитации в изменившихся условиях жизни, обращение в специализированные сообщества пациентов, использование вспомогательных средств коррекции слабовидения.

О том, как правильно выстроить коммуникацию врача с пациентом, говорила Анна Сонькина, врач паллиативной помощи, основатель школы навыков профессионального медицинского общения «Сообщение». Основой коммуникации служат этические принципы: beneficence (польза для пациента), non-maleficence (отсутствие вреда), и justice (справедливость). Но в принятии сложных решений эти принципы не всегда помогают. По мнению Анны Сонькиной, врачи часто не учитывают четвертый принцип — автономии. Это выражается в том, что общение обычно бывает «врач-центрированное», а не партнерское. Врач говорит, а пациент слушает, при этом врач не интересуется мыслями, ожиданиями и тревогами пациента. Он сообщает ему уже принятые решения в ожидании приверженности этим решениям. В результате пациент фактически не использует свое право на автономию и не участвует в принятии решения.

Эффективная коммуникация для совместного принятия решений, по мнению Анны Сонькиной, должна включать соблюдение логики объяснения (что мы имеем, почему эта проблема, что с этим можно сделать); безоценочное предъявление всех имеющихся вариантов и вовлечение пациента в обсуждение каждого варианта; выявление предпочтений пациента (какой вариант вам подходит?»; и только в конце — обозначение предпочтений врача: если бы это было мое решение, то…

По мнению Анны Сонькиной, такая партнерская коммуникация врача с пациентом повышает понимание со стороны пациента и снижает этическую и юридическую нагрузку на врачей.

Отечественный «геном в бутылке» и эксперимент на студентах

ДНК и закон